ÓÀÒÜÄÅÉ

Аспекты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка

Ю.Л. Шевченко, И.А. Борисов, А.Н. Блеткин
(НИИ Грудной хирургии ММА им И.М. Сеченова)

Аневризма сердца впервые была описана в середине XVIII века Hunter J. 1757,  Galeati D. 1757. В 1914 Sternberg M. впервые отметил связь между развитием аневризмы и поражением коронарных артерий [5]. По определению Kirklin 1986: «постинфарктная аневризма левого желудочка – это хорошо организованный фиброзный рубец, лишенный мышечной ткани. Во время систолы сегменты стенок, вовлеченные в патологический процесс, акинетичны и дискинетичны» [8]. В патологической анатомии аневризмой  называют участок растянутой и истонченной стенки левого желудочка, состоящей из зрелой соединительной ткани.

По патолого-анатомическим данным частота встречаемости аневризм левого желудочка – 8.3-34%. Число больных, перенесших острый инфаркт миокарда и нуждающихся в коррекции венечного кровотока, а также устранении осложнений инфарцирования миокарда с каждым годом становится все больше [3].

В результате острого инфаркта миокарда аневризма формируется у каждого 5 пациента (15-43% - Мягков 1987, 40% - Cooley 1997) [4; 9]. У мужчин аневризма левого желудочка встречается в 5-7 раз чаще, чем у женщин, а у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, формируется у 13%, что обусловлено более частым развитием обширных трансмуральных инфарктов в этой возрастной группе [5]. В 85-90% случаев аневризма формируется в апикальной, передней или переднебоковой областях левого желудочка, что коррелирует с частотой критических стенозов и тромбозов передней межжелудочковой артерии. Тромбозы полости аневризмы встречаются в 50% случаев [9].

Впервые резекция аневризмы левого желудочка была осуществлена в 1931 Зауербахом.

В 1944 Beck выполнил операцию погружения аневризмы, путем «пластики широкой фасцией бедра» (больной погиб через 5 недель от «эмпиемы и энцефаломаляции»).

1947 – Moore разработал экспериментальную методику резекции миокарда.

1957 – Bailey и Linkoff удалили аневризму левого желудочка (с ушиванием стенки двухрядным швом) на работающем сердце.

1958 – Cooley впервые выполнил резекцию аневризмы в условиях искусственного кровообращения.

1953 – 1961 был разработан ряд методик резекции и пластики левого желудочка:

1.       погружение аневризмы швами, пликация

2.       линейное иссечение аневризмы в условиях ИК (Cooley)

3.       резекция аневризмы на работающем сердце (De Bakey, Cooley, Петровский).

4.       пластика или укрепление стенки аневризмы грудной мышцей, сальником, диафрагмой, свободным лоскутом кожи, ксеноперикардом, аллотрансплантатами [1].

1973 Stoney предложил антеросептальную методику резекции аневризмы левого желудочка с целью выключения пораженной части межжелудочковой перегородки [10]. Впервые случай реконструкции левого желудочка с помощью заплаты был доложен Levinsky 1978 [12]. В последующие годы техники оперативных вмешательств оставались практически неизменимыми вплоть до середины 1980-х годов, когда многими клиницистами стал подниматься вопрос о «целесообразности» оперативного лечения аневризм в связи с высоким уровнем смертности после операции (Jatene 1985 – 12-20%), превышая уровень смертности при консервативном лечении (Barrat-Boyes 1984 – 10-12%) [11; 19; 22]. «Неудовлетворительными были и отдаленные результаты операций» [14]. Необходимо было найти новые методы реконструкции и восстановления геометрии левого желудочка после удаления аневризмы.

В 1984 V.Dor предлагает метод резекции аневризмы с последующей эндовентрикулопластики с помощью синтетической (дакроновой) или аутоэндокардиальной заплаты.

В 1985 A.Jatene представляет интравентрикулярную пластику межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка с использованием кисетного шва и наружной циркулярной заплаты.

В 1988 D.Cooley предложил модифицированную методику линейной  резекции аневризмы левого желудочка – эндоаневризморафию.

Основным принципом всех предложенных методов было создание более физиологичной полости левого желудочка. Однако в снижении контрактильной способности и эффективности работы всего желудочка в целом помимо нарушения геометрии и внутрисердечной гемодинамики одну из ключевых ролей играет ишемическая дисфункция миокарда [13]. Поэтому в дальнейшем вентрикулопластика была дополнена прямой реваскуляризацией миокарда: аорто- и маммарокоронарным шунтированием в максимально необходимом объеме [3]. Но несмотря на анатомические и физиологические преимущества новых методов резекции и пластики левого желудочка, сохраняется довольно высокая госпитальная летальность и большой процент пациентов с возвратной сердечной недостаточностью и тяжелой диастолической дисфункцией [13; 16; 6; 15]. Поэтому на сегодняшний день не существует общепринятого подхода к определению показаний к операции и выбору оптимального вида пластики.

Анализ статистических данных оперативных вмешательств при аневризме левого желудочка показывает, что неудовлетворительные результаты, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационных периодах связаны с большим количеством факторов риска: возраст, давность (операция произведенная в течение 2 месяцев после острого инфаркта миокарда повышает периоперационную летальность до 27% [15], количество перенесенных острых инфарктов миокарда, нарушения ритма, выраженность стенокардии и сердечной недостаточности, наличие сопутствующих патологий и степень их тяжести и др. Но в первую очередь результат хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка зависит от нарушения   геометрии и внутрижелудочковой гемодинамики после возникновения острого инфаркта миокарда, в период формирования аневризмы [12;15;21] левого желудочка, а затем и вторичные изменения геометрии вследствие оперативного вмешательства (не восстанавливающего, а лишь в той или иной степени приближающего размер и форму левого желудочка к физиологичной). Это во многом связанно с анатомическим расположением, видом, площадью аневризмы [2], выраженностью дилятации левого желудочка, степенью поражения корнарного русла и гибернации миокарда, поражением клапанного аппарата, наличием легочной гипертензии, наличием аритмии [13;17;18]. Одним из основных критериев оценки патологических изменений и прогнозирования ближайшего отдаленного результатов является сократительная способность миокарда, степень выраженности изменений кинетики стенок левого желудочка. Многие авторы подразделяют аневризмы на три основных типа (модификация классификации W.Stoney 1994 [7]):

I - аневризмы c нормокинезом сокращающейся части левого желудочка, ФВ-50%.

II - аневризмы с гипокинезией сегментов сокращающейся части левого желудочка (по Coltharp 1994: нормокинезия передней стенки и гипокинезия задней стенки левого желудочка), ФВ более30%.

III - аневризмы с выраженной гипокинезией стенок левого желудочка (по Coltharp 1994: нормокинезия передней стенки и акинезия задней стенки), ФВ менее 30%.

Ряд авторов выделяет в отдельные группы пациентов с акинезией и дискинезией аневризматических сегментов, отмечая удовлетворительные результаты в первой группе и повышение риска развития синдрома малого выброса  во второй группе, несмотря на уменьшение остаточного объема в полости желудочка [12; 15].

В связи с высокой степенью корреляции снижения контрактильности левого желудочка и площадью аневризмы можно выделить гемодинамически незначимые (площадь менее 30%), не оказывающие существенного отрицательного значения на функциональное состояние системы кровообращения, и гемодинамически значимые (площадь более 30%), которые играют самостоятельную патогенетическую роль в ухудшении функционального состояния кровообращения [4]. Поэтому при определении «операбельности» и выборе техники операции следует основываться на том, какой процесс доминирует в патологической картине. В ряде случаев, при гемодинамических мало значимых аневризмах  на передний план выходит стенокардия при умеренно выраженных признаках недостаточности кровообращения.  По мнению  Dor 1995 прогностически неблагоприятным фактором в отношении течения послеоперационного периода у этой категории больных, является поражение коронарных артерий питающих заднюю стенку левого желудочка. Госпитальная летальность в этой группе составляет от 3 до 8%. Выживаемость в течение 5 лет – 70-80%, а в течение 10 лет – 40-60%. Более неутешительные результаты отмечаются в группе пациентов с гемодинамически значимыми аневризмами. На ведущую роль в развитии патологии выступает прогрессирующая сердечная недостаточность, которая во многом определяет дальнейший послеоперационный период. Госпитальная летальность в этой группе составляет от16 до 50%. Выживаемость в течение 5 лет – 60-65%, а в течение 10 лет – 40-45% [13; 18; 19; 20; 21; 23].

Однако при хирургическом лечении аневризм левого желудочка большое значение играет не только увеличение сократительной способности  достигнутое путем уменьшения объема полости и реваскуляризации миокарда. По сообщению Salati 1995 [7], у 8% пациентов,  после пластики левого желудочка, отмечалась тяжелая диастолическая дисфункция по рестриктивному типу, причиной которой являлось “черезмерное” уменьшение объема полости желудочка и создание базально-апикального размера менее 7-7.5 см.

Dor 1989 также отмечал случаи, когда у больных с хорошими ранними результатами, в дальнейшем развивались рецидивы сердечной недостаточности, «за счет излишнего радикализма вызывавшего нарушение диастолического соответствия нового левого желудочка» [7; 24]. Таким образом, создание «слишком маленького» желудочка ведет к уменьшению ударного объема и негативно сказывается на диастолической функции, а недостаточный радикализм операции ведет к уменьшению фракции выброса и усиливает миокардиальный стресс приводя в дальнейшем к значительной дилятации камеры желудочка (закон Франка–Старлинга). Поэтому оценка каждого отдельного случая весьма сложна и необходимо использование дифференциального подхода к определению «операбельности» и метода адекватной операции, благодаря которой удалось бы максимально воссоздать нарушенную геометрию, и в наиболее полном объеме восстановить сократительную функцию левого желудочка [2; 6; 12; 24].

При «больших» гемодинамически значимых аневризмах, локализующихся на передне-боковой  стенке желудочка, без вовлечения межжелудочковой перегородки, после продольной вентрикулотомии и удаления тромботических масс осуществляется практически полное иссечение рубцовой ткани. Важным моментом является сохранение небольших продольных участков плотной рубцовой ткани по краям вентрикулотомического дефекта, через которые осуществляется проведение лигатур при пластике левого желудочка. Этим достигается герметичность шва и предотвращается прорезывание лигатур. Ушивается стенка желудочка аналогично пликации с использованием 2-хрядного шва на тефлоновых прокладках. При высоком поражении передней межжелудочковой артерии (окклюзия или стеноз более 80%) развивающийся инфаркт миокарда захватывает не только переднюю стенку левого желудочка, но и значительную по площади часть межжелудочковой перегородки.  Это приводит к формированию передне-перегородочных аневризм левого желудочка [33, 39]. Хирургическое вмешательство при аневризмах такой локализации по выше описанной методике носит не радикальный характер и существенно не улучшает сократительную функцию левого желудочка, т.к. не устраняется важная часть составляющей аневризмы, локализующейся в зоне нижней трети межжелудочковой перегородки. Это ведет к тяжелой левожелудочковой недостаточности как при отключении аппарата искусственного кровообращения, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Из многочисленных существующих методик резекции аневризмы с вовлечением межжелудочковой перегородки в нашей клинике остановились на модифицированной операции по Dor [33, 34, 38]  c использованием аутоэндокардиальной заплаты. Эта операция позволяет  осуществить вмешательство на пораженных отделах межжелудочковой перегородки и исключает использование различных «чужеродных» заплат, что считается несомненным достоинством.

После проведения продольной вентрикулотомии на передней стенке левого желудочка по рубцово измененным тканям (длиной 5-7см) производится иссечение участка аневризматического мешка, прилегающего со стороны боковой стенки. Следующим этапом разделяется межжелудочковая перегородка с выкраиванием рубцового лоскута для заплаты. В результате происходит разобщение верхушек левого и правого желудочков. Важным элементом операции является препарирование рубцово измененной межжелудочковой перегородки до здоровой мышечной ткани. в последующем происходит формирование и пластика передней стенки левого желудочка. «Каркасом» при этом является кисетный шов (пролен 3/0), накладываемый в полости левого желудочка по периметру аневризмы на границе рубцовой и здоровой мышечной тканей с выколом на свободную стенку желудочка. Кисетный шов затягивается с оставлением отверстия диаметром не более 2,5-3 см. Этот дефект закрывается заплатой из межжелудочковой перегородки с использованием П-образных швов (пролен 3/0). Завершающим этапом является укрытие заплаты верхушкой правого желудочка с использованием  шва на прокладках.

Таким методом  нами оперированно более 346 больных с госпитальной летальностью 4,3%. Оценку восстановления контрактильности миокарда  осуществляли как в ближайшем послеоперационном периоде, так и по окончании реабилитационного периода. Отмечалось существенное улучшение кинетики стенок левого желудочка, особенно межжелудочковой перегородки, уменьшение до минимальных зон акинезии и достигнуто значительное возрастание фракции выброса (интегрального показателя эффективности сократительной способности миокарда левого желудочка) до субнормальных показателей через 12 месяцев после операции.

Важно отметить и ограничения применения данной методики резекции передне-перегородчатых аневризм левого желудочка. По нашему мнению, такими ограничениями являются:

·         конечно-диастолическое давление в левом желудочке более 25 мм рт ст, что свидетельствует о необратимо критически сниженной как систолической, так и диастолической функции желудочка.

·         вовлечение в аневризму более половины межжелудочковой перегородки.

Оперативное вмешательство в этих случаях приводит к развитию «синдрома малого выброса», который редко разрешается благополучным клиническим исходом.

Однако, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы при хирургическом лечении постинфарктной аневризмы левого желудочка, снижении общей летальности, улучшении качества жизни, увеличении показателя выживаемости в течение 5-10 лет после операции, перед клиницистами остается еще ряд нерешенных проблем. Такими на наш взгляд являются:

1.Отсутствие всеобъемлющего метода восстановления геометрии ЛЖ;

2. Определение четких показаний к тому или иному методу пластики левого желудочка;

3. Большая частота возвратной сердечной   недостаточности;

4. Высокая госпитальная летальность.

Список литературы:

1.       Петровский Б.В., Бакулев А.Н. Хирургия сердца и магистральных сосудов. Изд: Медицина 1965.
2.       Василидзе Т.В. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка. Дис. д-ра мед. наук М:1985.
3.       Шевченко Ю.Л., Борисов И.А. и др. Некоторые аспекты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка. Вест. хир.1998;5:16-19.
4.       Боженко С.А. Изменения центральной гемодинамики и сократительной способности сердца у больных постинфарктной аневризмой левого желудочка. Дис. к-та мед наук. СПб 1994.
5.       Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Изд: Медицина 1989.
6.       Михеев А.А., Кранин Д.Л. и др. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка сердца с низкой сократительной функцией левого желудочка.  Гр. сердечн. сосуд. хир.   2000;2:9-11.
7.       Чернявский А.М., Караськов А.М. и др. Предоперационное моделирование оптимального объема левого желудочка при хирургической реконструкции постинфарктных аневризм сердца. Гр. сердечн. сосуд. хир.2000;2:9-11.
8.       Kirklin J.W., Barrat-Boys B.G. Cardiac surgery. N.Y. 1986.
9.      Cooley A.D. Management of left ventricular aneurysm by intracavitary repair. Operat. techniq. in cardiac thorac. sur. 1997;2:151-161.
10.   Stoney W.S., Alford W.C. et al. Repair of anteroseptal ventricular aneurysm.  Ann. thorac. sur. 1973;5:394-404.
11.   Barrat-Boys B.G., White H. D. et al. The results of surgical treatment of left ventricular aneurysm an assesment of risk factors affecting early and late mortality. Thorac. cardiovasc. sur. 1984; 89:87-89.
12.   Kesler K. A., Fiore A.C. et al. Anterior wall ventricular aneurysm repair. Thorac. cardiovasc. sur. 1992;103:841-848.
13.   Dor V., Sabatier M. et al. Late hemodynamic results after left ventricular patch repair associated with coronary grafting in patients with postinfarction akinetic or dyskinetic aneurysm of the left ventricle.  Thorac. cardiovasc. sur. 1995; 110:1291-1301.
14.   Dor V., Sabatier M. et al. Left ventricular shape changes induced by aneurysmectomy with endoventricular circular patch plasty reconstruction. Eur. heart jour. 1994;15:1063-1069.
15.   Couper G.S., Bunton R.W. et al. Relative risks of left ventricular aneurysmectomy in patients with akinetic scars versus true dyskinetic aneurysms. Circulat. 1990; 82 (suppl. IV):248-256.
16.   Salati M., Di Biasi P. et al. Functional results of left ventricular reconstruction. Ann. thorac. sur. 1993;56:316-322.
17.   Mickleborough L.L. Left ventricular aneurysm: modified linear closure technique. Operat. techniq. in cardiac thorac. sur. 1997;2:118-132.
18.   Dor V. Surgical management of left ventricular aneurysm by the endoventricular circular patch plasty technique. Operat. techniq. in cardiac thorac. sur. 1997;2:139-151.
19.   James L.S. Surgical management of left ventricular aneurysms by the Jatene technique. Operat. techniq. in cardiac thorac. sur. 1997;2:132-139.
20.   Coltharp W.H., Steven J.H. et al. Ventricular aneurysmectomy (a 25-year experience). Ann. sur. 1994;219:707-714.
21.   Shapira O.M., Davidoff R. et al. Repair of Surgical management of left ventricular aneurysm: long term results of linear repair versus endoaneurysmorhaphy. Ann. thorac. sur. 1997;63:697-700.
22.   Kawata T., Kitamura S. et al. Systolic and diastolic function after patch reconstruction of left ventricular aneurysms. Ann. thorac. sur. 1995;59:398-402.
23.   Faxon D.P., Ryan T.J. Prognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the coronary artery study. Am. J. Cardiol. 1982;50:157-164.
24.   Di Donato M., Sabatier M. Outcome of left ventricular aneurysmectomy with patch repair in patients with severly depressed pump function. Am. J. Cardiol. 1995;76:557-561.  

ÓÀÒÜÄÅÉ