|
Синдром обострения болезни» при лазерной терапии – новая интерпретация механизмов и клинико-диагностической ценности Л.А. Марсагишвили |
|
Кафедра лазерной медицины Государственной медицинской академии Грузии |
|
Неспецифические методы лечения, в том числе и низкоинтенсивная лазерная терапия (НЛТ), в процессе лечения хронических форм заболеваний сопровождаются развитием так называемого «синдрома обострения болезни» (СОБ), после которого следует улучшение состояния больного или выздоровление. Механизмы развития СОБ в физиотерапии обсуждаются с давних пор. В основном делаются акценты на отрицательной динамике биохимических процессов, соответствующих развитию данного периода физиотерапевтического лечения, таких как чрезмерная активация процессов перекисного окисления липидов, истощение антиоксидантной функции организма и.т.д. Однако существующие научные версии не могут ответить на 2 основных вопроса: 1. Почему СОБ при НЛТ развивается лишь у больных с хроническими болезнями, причем независимо от степени нарушений обсуждаемых биохимических процессов? 2. Почему СОБ отсутствует при лечении острой фазы патологии, где существует более тяжелый фон аналогичных нарушений? 1. Механизм развития СОБЖивой организм - это динамичная и тонко организованная биосистема, в которой по уровню функциональной стабильности биоструктуры можно условно фиксировать 4 основных состояний: а) физиологическая норма – стабильное функциональное состояние б) острая фаза патологии – нестабильное, временное, конфликтное состояние. в) хроническая фаза патологии – условно стабильное состояние, развившееся вследствие определенной компенсации острых функциональных расстройств. г) абсолютно стабильное состояние (смерть биоструктуры) Схематично это можно представить следующим образом (рис.1). Основные фазы функционального состояния биоструктуры
Рис. 1
1.
Физиологическая норма 2. Острая фаза
патологии В любой функционирующей биосистеме указанные состояния испытывают перманентные переходы, определяя закон динамизма всего живого. Аналогичные закономерности наблюдаются и при развитии болезни. В результате острой агрессии того или иного патологического фактора нарушается стабильное, физиологическое состояние биоструктуры (фаза 1) и осуществляется переход этого состояния в нестабильное (фаза 2) т.е. развивается острый период патологии. Этот период является конфликтным состоянием для биосистемы и в ответ немедленно включаются корригирующие или компенсирующие реакции. В зависимости от их эффективности выход из данного состояния имеет 3 направления: выздоровление (фаза 1), переход в хроническую, условно стабильную фазу (фаза 3), а в случае неэффективности адаптивных процессов прекращается функция (фаза 4). При лечении неспецифическим фактором (НЛТ) закономерности этих переходов сохраняются. То есть, при острой патологии применение лазерной терапии вызывает смещение процесса либо в сторону выздоровления (фаза 1), либо в сторону хронизации процесса (фаза 3). Но если данный лечебный фактор применить в хронической стадии болезни (фаза 3), то выздоровление, ( т.е. переход в фазу 1), возможно лишь после развития фазы 2, т.е. «обострение» процесса. Таким образом, СОБ следовало бы именовать не «как синдром обострения», а как «синдром выздоровления», который, по нашему мнению, носит миссию «клинического путеводителя». 1. Клинические особенности СОБ Клиника СОБ при НЛТ строго специфична и отражает конкретные симптомы «обостряемой» болезни. Для лечащего врача представляет интерес следующие параметры СОБ: симптоматика, время развития от начала ЛТ и продолжительность. Клинические симптомы СОБ развиваются несколько дней спустя от начала НЛТ и обычно проявляются усилением жалоб, характерных для той или иной патологии. Жалобы могут быть яркими или, наоборот, стушеванными, но во всех случаях они специфичны именно для конкретно «обостряемой» болезни. Появление новых, нехарактерных для нее симптомов, не относится к «синдрому обострения» этой патологии. К примеру, если больной поступил с диагнозом ИБС, и у него после 2-3й процедуры появилась температурная реакция, то этот симптом не отражает СОБ при ИБС, его следует рассматривать как проявление другой, сопутствующей, не диагностированной болезни. Четкость клинической симптоматики зависит от многих факторов, таких как возраст больных, длительность и особенности течения хронической патологии. У молодых лиц клиника обострения более яркая, чем у лиц старшего возраста, что, вероятно, связано с особенностями компенсаторных реакций организма. Время развития и продолжительность СОБ также варьируют и зависят от нозологии, возраста больного, длительности и тяжести патологии. К примеру, при ХИБС симптомы СОБ появляются со 2-3-го дня от начала НЛТ, а при язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки – с 5-7-го дня. Более легкое течение болезни характеризуется более ранним появлением и быстрым исчезновением симптомов СОБ и наоборот, чем глубже декомпенсация, тем позднее развитие и более пролонгировано течение СОБ. При длительном анамнезе болезни СОБ развивается на 1-2 дня позже, чем при более «молодом возрасте» этой же патологии. Длительность самого синдрома обострения также варьирует при различных болезнях и может составлять от 1 до 4 дней. Клинические особенности СОБ зависят и от метода НЛТ. Например, при внутривенном облучении СОБ развивается на 1-2 дня раньше, клиника более четкая, а продолжительность короче, чем при надсосудистом облучении крови. Наружный метод облучения по точкам Захарьина –Геда по сравнению с вышеотмеченными методами НЛТ характеризуется наиболее запоздалым развитием и более пролонгированным периодом течения СОБ. При комбинированном методе облучения (например внутривенный с наружным по точкам Захарьина – Геда), отмечается развитие 2-х эпизодов СОБ с интервалом в 2-3 дня. 3. Методологическая значимость СОБ Клинические наблюдения показывают, что развитие СОБ отмечается приблизительно в середине курса НЛТ. То есть, стабилизация и улучшение клинических параметров той или иной патологии отмечается спустя определенный период после завершения СОБ. Какова длительность этого периода, или каково число процедур, необходимых для полного курса НЛТ? Обратимся к схеме 1, на которой видно, что интервалы 1-2 и 2-3 равны. Если эти интервалы условно принять в качестве временного фактора смены фаз и обозначить их как число процедур, необходимых для перехода одного функционального состояния в другое, то можно предположить, что число процедур, предшествующих развитию СОБ (n) , равно числу процедур, необходимых для выздоровления (n1). Отсюда можно составить формулу индивидуальной длительности курса НЛТ (М): ( 1) М= n + СОБ +n1 Клиницистам известно, что длительность курса НЛТ значительно варьирует при разных болезнях. Факторы, влияющие на время появления симптомов СОБ, такие как вид и тяжесть патологии, состояние компенсаторных возможностей организма, возраст больного, метод НЛТ и другие, отражаются соответственно и на длительности курса НЛТ. К примеру, если при ИБС СОБ развивается через 2 дня от начала лечения, а длительность его составляет 1 день, то в последующем будет необходимо провести еще 2 процедуры, а длительность курса ЛТ, исходя из формулы, будет составлять М=2+1+2=5 сеансов. При язвенной болезни 12 перстной кишки, когда СОБ развивается на 6-ой день, а его продолжительность составляет 2 дня, курс НЛТ рассчитывается так: 6+2+6=14 процедур. Отсюда следует, насколько важно для расчета индивидуальной длительности курса НЛТ фиксирование времени появления и длительности СОБ. Практика подтверждает правомочность такого расчета и доказывает, что избыточное облучение не гарантирует дальнейшего повышения клинического эффекта, также как редуцирование курса НЛТ не обеспечивает оптимальных результатов. Вышеприведенные расчеты касаются какой–либо одной патологии. Однако, на практике врач, как правило, имеет дело с сочетанной хронической патологией. Причем для каждой болезни характерны свои особенности СОБ. В таких случаях клиника СОБ может состоять из нескольких эпизодов или носить картину затянувшегося «синдрома обострения» с различными неспецифическими жалобами и симптомами. В подобных ситуациях расчет формулы базируется на фиксации времени развития и завершения СОБ. К примеру, у больного ИБС и язвенной болезнью 12-перстной кишки симптомы обострения первой патологии развились после 3-й процедуры, а второй после 7-й процедуры. Длительность 2-го эпизода СОБ составляла 2 дня. Расчет формулы будет следующим: М= 3+(7+2) +3=15 процедур. При стушеванной клинике СОБ, которая обычно характерна при комбинации 3х и более хронических болезней, фиксируется время развития и завершения СОБ, после чего добавляется число процедур, предшествующих началу обострения. Например, у больного с диагнозом: хронический холецистит, хронический колит, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозная недостаточность, развитие СОБ в виде усиления болей в правом подреберье или области эпигастрия, вздутие живота и другие, характерные для желудочно-кишечных нарушений симптомы, было отмечено после 4–й процедуры. В дальнейшем к этим симптомам добавились усиление болей и чувства тяжести в нижних конечностях. После 10-й процедуры вышеотмеченные симптомы начали убывать. В таком случае к этим 10 процедурам добавляем еще 4, т.е. число процедур, необходимое для развития СОБ. Таким образом курс НЛТ будет составлять М=4+10+4 =18 сеансов. Подобный расчет применяется нами при любой патологии и методической варияции НЛТ. Как показывает наш опыт,такой подход гарантирует оптимальный клинический эффект. Таким образом, из вышеизложенного следует, что СОБ несет в себе ценную диагностическую и методологическую информацию. Исходя из этого, целосообразность его профилактики весьма сомнительна. Однако, при определенных ситуациях следует вносить коррективы в тактику ведения болных на этом этапе НЛТ. 4. Тактика ведения больных во время СОБ Как было указано выше, развитие СОБ расценивается как переходный этап в процессе лечения хронической патологии и является обязательным атрибутом НЛТ. Врач обязан своевременно выявить, оценить и адекватно отреагировать на него. В первую очередь, больной должен быть соответственным образом информирован о значимости этого явления, что будет служить ему психологической поддержкой при развитии СОБ и позволит снизить негативную реакцию, связанную со временным ухуджением самочувствия. Следует разъяснить роль СОБ в выздоровлении, можно привести примеры «сезонных» обострений, присутствующих в природе. Например, при повышении уровня солнечной радиации весной или во время «загара» через несколько дней развивается аналогичное СОБ состояние ( вялость, слабость, сонливость и др.), после которого наступает восстановление и укрепление здоровья. Легкое проявление симптомов СОБ, как правило, не требует какого-либо вмешательства со стороны врача. В более тяжелых случаях, СОБ может привести к временному ухудшению состояния больного. В таком случае врач обязан предпринять ряд профилактических мероприятий, предотвращающих развитие предвидимых осложнений. В основном подразумевается тактика патогенетической коррегирующей терапии, направленной на «смягчение « отдельных симптомов и синдромов. К примеру, медикаментозная коррекция транзиторной гипертензии, уменьшение болей при ИБС увеличением доз нитратов, назначение аналгетиков при соматических болях и т.д. Иногда тактика врача можеть быть более расширенной и радикальной – например, при ревматоидном артрите развитие воспалительной реакции сустава, повышение РОЭ и появление фибриллитета, требует подключения соответстующей терапии по полной схеме, до ликвидации появившихся симптомов. При повышении температуры у больных с хронической пневмонией целосообразно подключение антибиотиков, при усугублении застойных явлений в легких во время сопуствующей сердечной недостаточности необходимо активирование патогенетической терапии с назначениеи мочегонных, вазодилататоров, препаратов дигиталиса и т.д.) Очень часто развитие СОБ и правильная интерпретация его симптомов позволяет диагностировать так называемые «немые» болезни, о которых было неизвестно больному. Так при лечении ишемической болезни сердца нам нередко по симптомам и периоду развития СОБ удавалось выявлять сопутствующую язвенную болезнь желудка или 12 перстной кишки. Во время терапии хронического бронхита или колита удавалась синдромная диагностика системной патологии. При реактивном артрите или кардите проявлялись скрытые очаги инфекции и т.д. В таком случае подключение соответствующей лечебной программы позволяла получить полноценный и стойкий клинический эффект. Таким образом, СОБ действительно играет роль «клинического гида» для врача, от уровня профессионализма которого во многом зависят полноценность анализа диагностической информации, которую несет в себе СОБ, и эффективность последующей терапии. 5. Значение СОБ в терапии хронических воспалительных заболеваний Хорошо известны трудности медикаментозной терапии хронических воспалительных заболеваний. Примеров можно привести много - хронические формы пневмоний, бронхитов, септических состояний, гинекологических и урологических инфекций и т.д. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что подключение лазерной терапии, особенно внутривенного метода, повышает эффективность лечения таких болезней вплоть до полного выздоровления.. Причинами этой эффективности авторы называют повышение чувствительности к медикаментам рецепторного аппарата, улучшение иммунного статуса, противовоспалительное воздействие и многие другие свойства НЛТ. Естественно все перечисленные факторы вносят свой вклад в достижение желаемых результатов, однако мало кто отмечает значение в этой эффективности СОБ. В медицине с давних времен для улучшения лечения застарелых форм инфекционных процессов и трудно излечиваемых хронических заболеваний применяется тактика провоцирования патологического фактора. В отмеченном периоде увеличивается не только вирулентность, но и чувствительность инфекционного агента к антибактериальной терапии. При проведении курса НЛТ развитие СОБ отражает стадию провоцирования хронической формы болезни в острую. Естественно, что именно на этом этапе повышается чувствительность бактериальной флоры к специфической терапии, что следует использовать адекватно и целенаправленно. Исходя из этой предпосылки, следует вносить коррективы в тактику лечения таких болезней. Например, более целесообразно назначать антибиотики и другие противовоспалительные препараты не в начале курса НЛТ, а в процессе развития СОБ, когда бактериальная флора менее устойчива к их воздействию. При таком подходе в 2-3 раза повышается эффективность антибиотиков и соответственно уменьшается длительность приема и дозы этих препаратов. В свою очередь, такая тактика обеспечивает профилактику лекарственных осложнений и снижение аллергических реакций больных Многочисленные клинические наблюдения доказывают правомерность вышеприведенных соображений при хрониосепсисе, хронической гинекологической или урологической инфекции, пневмонии, бронхите, холецистите и других хронических заболеваниях. В заключении следует отметить, что при правильной интерпретации СОБ имеет огромное диагностическое, лечебное и методологическое значение. В этой связи не стоит стремиться к стушевыванию его клинических симптомов, а наоборот, необходима професиональная и целенаправленная его оценка, что позволит значительно улучшить результаты лечения. |
|
ლიტერატურა: 1.Н.Н.Кипшидзе, Г.Э.Чапидзе, В.М.Корочкин и др. “Лечение ишемической болезни сердца гелий-неоновым лазером”. Тбилиси. 1993г. |
