ÓÀÒÜÄÅÉ

Опыт хирургического лечения больных
с разрывом аневризмы брюшной аорты

К. Б. Кипиани, П. К. Убилава
Тбилиси. Центр ангиологии и сосудистой хирургии им. Н. К. Бохуа

Введение. Распространённость аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) среди населения не имеет тенденции к снижению, несмотря на широкое применение методов профилактики атеросклероза и совершенствование методов ранней диагностики. Так, например, в США на 100 тыс. населения приходится 31,9 случаев аневризм брюшной аорты, в то время как заболеваемость сахарным диабетом по данным ВОЗ составляет 15 случаев на 100 тыс. чел. ¹.

Закономерным исходом аневризмы брюшной аорты является её разрыв. Несмотря на большие успехи современной ангиохирургии лечение больных с разрывом аневризмы брюшной аорты остаётся сложной проблемой. Летальность при этой патологии остаётся значительной и составляет по данным различных авторов от 40 до 90% ^1,2.

В последние годы отмечается отчётливая тенденция к увеличению числа больных поступающих в клиники с разрывом аневризмы.

Несмотря на обширный клинический опыт на сегодняшний день отсутствует единый взгляд на характер течения заболевания, от которого во многом зависит исход лечения, хотя постулат о хирургическом лечении заболевания остаётся незыблемым.

Целью настоящего исследования является изучение факторов, влияющих на результаты лечения больных с разрывом аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты.

Материалы и методы. За период с 1982 по 2004 гг в центр ангиологии и сосудистой хирургии им. Н.К.Бохуа поступило 35 больных с разрывом аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты. Из них было 31 мужчин.  Было прооперировано 24 пациента или 69% от общего числа госпитализированных больных. В соответствии с рекомендациями ВОЗ все поступившие были разделены на следующие возрастные группы: до 60 лет- 9 больных, от 60 до 75 лет- 24 больных, старше 75 лет- 2  больных. Средний возраст составил  64 (38 – 84) года  лет.

Средний максимальный передне - задний размер аневризматического расширения у поступивших больных составил 78мм (51-104мм). Измерение аневризмы происходило путем УЗ сканирования, а также во время КТ ( включая спиральную КТ).

В таб. №1 представлен спектр сопутствующих заболеваний, выявленых у больных, поступивших в клинику в связи с разрывом аневризмы.

 Таб. №1. Сопутствующие заболевания

По признаку локализации аневризма у всех больных располагалась в инфраренальном сегменте брюшной аорты, в абсолютном большинстве представляла собой веретенообразной формы расширение-у 34 больных, и только в 1 случае-мешотчатой формы; у 10 больных аневризматическое расширение распространялось на подвздошные артерии.

Разрыв аневризмы определялся как нарушение целостности всех слоев стенки в области аневризматического поражения.

Степень воздействия разрыва аневризмы на общее состояние больного определялось цифрами артериального давления как интегрального показателя функционального состояния сердечно-сосудистой системы. С учетом состояния гемодинамики, больные были распределены в 3 основные группы анализа:

-1гр. – стабильная гемодинамика без эпизодов коллапса а анамнезе – 7 больных

-2 гр. – стабильная гемодинамика с эпизодом (эпизодами) коллапса в анамнезе – 11 больных

-3 гр. – нестабильная гемодинамика  - 17 больных

По объёму оперативного вмешательства, выполненного по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты, больные распределились следующим образом:

- резекция аневризмы с линейным протезированием аорты-14

-бифуркационнооеаорто-бедренное протезирование—4

-бифуркационное аорто-подвздошное протезирование—3

-резекция аневризмы с боковой пластикой стеки аорты заплатой---1

-ревизия забрюшинного пространства и перевязка аорты—2

Результаты. За прошедшие годы прослеживается стойкая тенденция к увеличению числа больных, поступающих с клинической картиной разрыва аневризмы брюшной аорты. Так, если за период с 1982 по 1992гг поступило 7 больных, то за период с 1993 по 2004 г _ 28 больных. Общая послеоперационная летальность составила 33% (8 больных). Наибольшая послеоперационная  летальность наблюдалась у пациентов пожилого - 41% (7 больных) и старческого возраста – 100% (1 больной). В группе больных моложе 60 лет летальные исходы после хирургического вмешательства зафиксированы не были.

Постоянным признаком, сопутствующим разрыв, по нашим наблюдениям, являлся различной интенсивности болевой синдром в области живота и поясницы. Вторым по частоте симптомом заболевания был определен эпизод внезапногопадения артериального давления с развитием коллаптоидного состояния,с последующим развитием анемии, в 2-х случаях отмечалщсь желудочно-кишечное кровотечение (мелена,  рвота сгустками крови и алой кровью) (Таб №2).

Таб. №2.  Клиническая картина

Средняя длительность хирургического вмешательства составила  5 ч 20 мин ( 3ч 15 мин – 7 ч 30 мин). Средний объём интраоперационной кровопотери составила 3,2 л ( 0,9л – 7,5 л). В таблице №3 представлены данные о средней длительности хирургического вмешательства в зависимости от типа протезирования аорты.

 Таб. №3. Средняя длительность хирургического вмешательства

в зависимости от типа протезирования аорты

 В 1 группе из 7 больных хирургическое вмешательство выполнено всем больным, постоперационная летальность составила  14% (1 больной),  средний возраст в группе составил 64  (58 -67) года.

Во 2 группе из 11 больных хирургическое вмешательство выполнено всем больным, летальность составила  36% (4  больных), средний возраст в этой группе составил  61 (30 - 84) лет.

В 3 группе из 17 больных хирургическое вмешательство выполнено  6  больным, постоперационная летальность составила 50% (3 больных), средний возраст прооперированных больных составил 62 (38 - 74) лет. Остальным больным (11 пациентов) этой группы хирургическое лечение не было выполнено из-за молниеносно развившегося летального исхода.

Обсуждение. Ранее в литературе предпринимались попытки классификации АБА, известны классификации разрывов АБА ^1,2.

Критериями разрыва аневризмы ряд авторов считает нарушение целостности всей стенки аневризмы и наличие забрюшинной гематомы или крови в брюшной полости или излияние крови в полый орган брюшной полости ². В то же время другие авторы разрывом стенки аневризматического мешка считают  сам факт нарушения целостостности всей стенки ³.

Учитывая, что патоморфологическим субстратом артериальной аневризмы в общем и в частности аневризмы  инфраренального отдела брюшной аорты являются изменения в медиальном слое и именно дефект медиального слоя является определяющим моментом а развитии разрыва, мы также считаем, что критерием аневризмы является нарушение целостности стенки аорты, сопровождается ли  это формированием забрюшинной гематомы или нет.

Скорость развития дефекта стенки аорты и объём кровопотери в единицу времени определяют клиническую картину заболевания ⁴.

Наш анализ клинического течения заболевания у больных с разрывом аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты и результатов лечения позволил нам выделить 3 формы клинического течения заболевания. Критерием распределения больных по группам мы определили состояние гемодинамики как показатель функционального состояния сердечно-сосудистой системы:

-1 гр. – стабильная гемодинамика без эизодов коллапса в анамнезе

-2 гр. – стабильная гемодинамика с эпизодом (эпизодами) коллапса в анамнезе

-3 гр. – нестабильная гемодинамика.

Учитывая постоянный для заболевания болевой синдром мы, как и другие авторы считаем, что боль является основанием для ургентного хирургического вмешательства ⁵.

Мы считаем, что сроки и объём предоперационной подготовки должен быть минимальным, так как сама предоперационная подготовка никоим образом не уменьшает возможность гемодинамически значимого по своим последствиям разрыва аневризмы, и даже может спровоцировать фатальное кровотечение.

Учитывая абсолютное превалирование у больных с аневризмой брюшной аорты гипертонической болезни как сопутствующего заболевания основным пособием предоперационной подготовки мы считаем достаточное обезболивание и гипотензивную терапию (включая управляемую гипотонию) до этапа непосредственного хирургического вмешательства.

Результаты хирургического лечения в нашем центре  в целом соостветствуют данным других авторов. В частности Дж. Р. Пистолезе с соавт. выявили операционную летальность 15,7% среди гемодинамически  стабильных  пациентов и 48,7% среди пациентов, находившихся в шоке.

Наиболее оптимальным объёмом оперативного вмешательства, по нашему мнению, является резекция аневризмы ИОБА с линейным протезированием, так как в этом случае значительно уменьшается длительность операции. При этом мы считаем допустимым выполнение этого вида операции даже при переходе аневризматического расширения на подвздошные артерии с учетом незначителього (до 2 см) расширения последних.

Лучшим способом лечения разрыва является предтвращение последнего. Для этого необходима ранняя диагностика и выполнеие реконсруктивного хирургического вмешательства до наступления разрыва аневризмы.

Выводы.

-исход хирургического лечения больных с разрывом аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты зависит от типа клинического течения заболевания

-симптомное клиническое течение (болевой синдром) аневризмы брюшной аорты является основанием  рассматривать течение заболевания как разрыв

-необходимо снижение времени хирургического вмешательства за счет выполнения минимального по длительности  линейного протезирования брюшной аорты

-хирургическое вмешательство должно быть обеспечено высоко-квалифицированным реанимационно - анестезиологическим пособием.

1. П.О.Казанчян, В.А. Попов, П.Г. Сотников Разрывы аневризм брюшной аорты. Особенности клинического течения и классификация. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 9:1: 84-89.

2. В.Л. Леменев, И. П. Михайлов, А. А. Щербак. Опыт хирургического лечения больных с разрывом аневримы брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7 : 4 :96-102.

3. Френк Ледерле, С. Вильсон, Г. Джонсон с соавт. Какой подход лучше при небольшой аневризме брюшной отдела аорты: безотлагательное иссечение или динамическое наблюдение? Международный медицинский журнал. 497-504

4. M.M.Thompson, P.R.F.Bell  Arterial aneurysms  B M J 2000;320:1193-1196

5. Дж. Р. Пистолезе, А. Ипполини, Л. Ди Джулио, Дж. Де Виро, Дж. Вентурезо. Небольшие аневризмы брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 9: 1: 78-83

ÓÀÒÜÄÅÉ