ÓÀÒÜÄÅÉ

წინაგულების პაროქსიზმული ფიბრილაცია ტიპი 2 შაქრიანი
დიაბეტის დროს, კავშირი  P-კბილის დისპერსიასთან

თ. ახობაძე*, რ. ყურაშვილი**, ლ. ძნელაძე*, მ. დუნდუა**
*თერაპიის ეროვნული ცენტრი,
**საქართველოს დიაბეტის ცენტრი

 მოციმციმე არიტმია გავრცელების სიხშირით ექსტრასისტოლური არიტმიის შემდეგ მეორე ადგილზეა და მთელი რიტმის დარღვევების 40% შედაგენს 1. წინაგულთა ფიბრილაცია (წფ) მოზრდილი მოსახლეობის 0,4%-ს აღენიშნება 2 აშშ-ში წფ გავრცელების სიხშირე 65-80 წლის ასაკობრივ ჯგუფში 4-5%, ხოლო 80 წელზე მეტ ასაკობრივ ჯგუფში 10%-ს შეადგენს 3.

წფ რიტმის სერიოზული დარღვევაა, რამეთუ იგი ასოცირებულია სიცოცხლის ხარისხის გაუარესებასთან, ფიზიკური დატვირთვისადმი ტოლერანტობის დაქვეითებასა და ტაქიკარდიით გამოწვეული კარდიომიოპათიის განვითარებასთან, ასევე თრომბოემბოლიურ გართულებათა მაღალ რისკთან. წფ-ს მქონე პაციენტებში ინსულტის განვითარების რისკი ასაკის და თანმხლები დაავადებების გათვალისწინებით 1 დან 12%-მდე მერყეობს.

წფ-ის წარმოშობის ელექტროფიზიოლოგიური მექანიზმები საბოლოოდ დადგენილი არ არის, მაგრამ ვარაუდობენ, რომ ამ შემთხვევაში ისევე როგორც სხვა ექტოპიური ტაქიკარდიების დროს მნიშვნელოვანია ორი ძირითადი მექანიზმი: 1) გამტარებლობის ადგილობრივი დარღვევები გამტარი სისტემის უჯრედების არაჰომოგენური რეფრაქტერიული პერიოდებით, რაც იწვევს მიკრო და მაკრო  re-entry-ის მექანიზმების განვითარების კერების აღმოცენებას. 2) გამტარი სისტემის უჯრედების მომატებული ავტომატიზმი, რაც იწვევს მაღალსიხშირიანი იმპულსური აქტივობის ექტოპიური  ერთი ან რამოდენიმე კერების წარმოშობას.

პარკუჭების შეკუმშვის სხვადასხვა სიხშირე წფ დროს განპირობებულია ერთის მხრივ ექტოპიური წინაგულოვანი იმპულსების ძალითა და სიხშირით, მეორეს მხრივ ფუნქციონალური ატრიოვენტიკულური ბლოკადის ხარისხით.

წინაგულების ფიბრილაციის დროს თითქმის  ყოველთვის აღინიშნება მიოკარდიუმის ორგანული დაზიანება. თუმცა ჯანმრთელ პირებშიც აღინიშნება წფ-ს პაროქსიზმული ფორმები განპირობებული მემკვიდრეობითი განწყობის ან სხვა ექსტრაკარდიალური ფაქტორებით (როგორიცაა გადაღლა, ძლიერი ფიზიკური გადაძაბვა, სულიერი მღელვარება, თამბაქოს, ალკოჰოლის, ყავის გადაჭარბებული მოხმარება და სხვა).

წფ-ს იდიოპათიური ფორმების სიხშირე სხვადასხვა ავტორთა მონაცემებით წფ-ის შემთხვევების 4-6%-ს შეადგენს.

წფ-ს ძირითადი მნიშვნელოვანი რისკ ფაქტორებია ასაკი, მამრობითი სქესი, ჰიპერტენზია, თირეოტოქსიკოზი, მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია (მპჰ), მარცხენა წინაგულის დილატაცია, გულის საქრქველოვანი და იშემიური დაავადება, დიაბეტი, შეგუბებით გულის უკმარისობა, ინსულტი, თამბაქოს მოხმარება 4-8. 

გულის იშემიური დაავადება (გიდ), განსაკუთრებით კი შერწყმული არტერიული ჰიპერტენზიასა და შეგუბებით გულის უკმარისობასთან, წარმოადგენს წინაგულთა ფიბრილაციის ძირითად ეტიოლოგიურ რისკ-ფაქტორს 50 წელს გადაცილებულ პირებში და ამ რიტმის  დარღვევის 50%-ზე მეტ შემთხვევაში აღინიშნება. გიდ და არტერიული ჰიპერტენზიის საწყის სტადიებზე წფ ხშირად პაროქსიზმულ ხასიათს ატარებს. დროთა განმავლობაში კი წფ შეტევები ხშირდება, ხდება ხანგრძლივი, ვიდრე ბოლის წფ არ გადავა მყარ-მუდმივ ფორმაში.

წფ-ის განვითარების რისკი იზრდება მეტაბოლური დარღვევების, ჰიპოკალემიის დროს, ასევე, ჰიპოგლიკემიის დროსაც, მაპროვოცირებელი როლი შეიძლება შეასრულოს ასევე ვეგეტატიური ნერვული სისტემის დარღვევებმაც, როგორც ცთომილი, ასევე სიმპათიკური ნერვის სტიმულაციამ, ან ვეგეტატიური ნერვული სისტემის ორივე ნაწილის ერთდროულმა აქტივაციამ 10,11.

ტიპი 2 (ტ2) შაქრიანი დიაბეტი დღეისათვის მიჩნეულია გულ-სისხლძარღვოვან დაავადებად. იგი ასოცირებულია გიდ, არტერიული ჰიპერტენზიის,  გულის უკმარისობის განვითარების მაღალ რისკთან 10. დიაბეტისათვის დამახასიათებელია მეტაბოლური და ელექტროლიტური დარღვევები, ასევე კარდიული ავტონომიური ნეიროპათია (კან), როგორც სიმპათიკური ასევე პარასიმპათიკური ფუნქციების დარღვევით 11. ალბათ ამით უნდა აიხსნას გულის რიტმის დარღვევების, მათ შორის წფ-ის არცთუ იშვიათი გავრცელება შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ პირებში.

ბოლო წლების კვლევების მიხედვით P-კბილის დისპერსია შესაძლებელია გამოყენებულ იქნეს წინაგულების პაროქსიზმული ფიბრილაციის (წპფ) პროგნოზირებისათვის ჯანმრთელ პირებში, არტერიული ჰიპერტენზიის დროს 14.

გამოკვლევის მიზანი იყო, შეგვესწავლა წინაგულების პაროქსიზმული ფიბრილაცია ტ2 შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში და შეგვეფასებინა P-კბილის დისპერსიის მნიშვნელობა წპფ-ის პროგნოზირებისათვის ამ პოპულაციაში.

მასალა და მეთოდი: კვლევაში მონაწილეობდა ტ2 შაქრიანი დიაბეტით დაავადებული 97 პაციენტი. ძირითადი ჯგუფი შეადგინა 49 პაციენტმა, რომელთაც ანამნეზში აღენიშნებოდათ წპფ და /ან 24-საათიანი ეკგ-მონიტორირებით გამოვლინდა წფ-ს ეპიზოდები. საკონტროლო ჯგუფი შეადგინა შესაბამისი ასაკისა და სქესის 48 დიაბეტიანმა პაციენტმა წფ-ის პაროქსიზმების გარეშე ანამნეზში, რომელთაც ჰოლტერ მონიტორირებით არ აღენიშნებოდათ რიტმის დარღვევა, ან აღენიშნებოდათ მხოლოდ იშვიათი იზოლირებული წინაგულოვანი ან პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლია. ყველა პაციენტს აღენიშნებოდა სინუსური რიტმი. სტანდარტულ 12 განხრიან ეკგ-ზე გამოთვლილი იყო P კბილის მაქსიმალური (Pმაქს), მინიმალური (Pმინ) ხანგრძლივობა და P კბილის დისპერსია (Pდ=Pმაქს-Pმინ). რიტმის დარღვევები და შთ სეგმენტის ცვლილებები შესწავლილი იქნა 3 არხიანი ჰოლტერ მონიტორირების საშუალებით. იშემიის ეპიზოდათ ჩაითვალა შთ სეგმენტის 1 წთ-ზე მეტი ხანგრძლივობის, 1მმ-ზე მეტი ჰორიზონტალური ან დაღმავალი დესპერსია.

ექოკარდიოგრაფიით განისაზღვრა მარცხენა წინაგულის დიამეტრი, მაცხენა პარკუჭის დიამეტრი (დიასტოლაში) უკანა კედლის და პარკუჭთაშუა ძგიდის სისქე; გამოთვლილი იქნა მარცხენა პარკუჭის მასა Devereux-ის ფორმულით 13, მარცხენა პარკუჭის მასის ინდექსი (მპმი), მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია. მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიად (მპჰ) მიჩნეული იყო მპმი>130 გ/მ2 მამაკაცებისათვის და 108 გ/მ2 ქალებისათვის. კარდიული ავტონომიური ნეოროპათია (კან) ფასდებოდა Ewing-ის 12 მიერ მოწოდებული კარდიოვასკულარული რეფლექსური ტესტების გამოყენებით, სადაც მსუბუქი კან-ს შეესაბამებოდა 2-3 ქულა ზომიერ 4-6 ქულა, მძიმე კანს 70-10 ქულა.

შედეგები: ძირითადი და საკონტროლო ჯგუფის კლინიკური დახასიათება ნაჩვენებია I ცხრილში.

ცხრილი N1. ძირითადი და საკონტროლო ჯგუფის კლინიკური დახასიათება

maCvenebeli

ZiriTadi

jg

n=49

sakontrolo

jg

n=48

asaki, wlebi

59±11

60±12

mamakaci, %

59,2

54,2

qali %

40,8

45,8

diabetis xangrZlivoba, wlebi

12±5

8±6

arteriuli hipertenzia > 140/90mmHg

an antihipertenziuli preparatebis miReba, %

67,2

47,9

marcxena parkuWis hipertrofia, %

38,8

29,2

iSemiis epizodebi 24 sT ekg-ze, %

36,7

20,8

marcxena parkuWis gandevnis fraqcia, %

55±8

62±5

marcxena winagulis diametri, mm

39,6±4,2

38,5±3,6

kardiuli avtonomiuri neiropaTiis testebi %

msubuqi

zomieri

mZime

 

34,7

42,6

16,3

 

34,7

42,6

16,3

ძირითადი  და საკონტროლო ჯგუფის კლინიკურმა შესწავლამ გამოავლინა დიაბეტის მიმდინარეობის უფრო დიდი ხანგრძლივობა ძირითად ჯგუფში, საკონტროლოსთან შედარებით (p<0.05). არტერიული ჰიპერტენზია და მპჰ უფრო ხშირად გამოვლინდა ძირითად ჯგუფში, საკონტროლოსთან შედარებით (61,2% 47,8%-ის წინააღმდეგ; 38,8% 29,2%-ის წინააღმდეგ შესაბამისად). იშემიის ეპიზოდების სიხშირეც მნიშვნელოვნად მეტი იყო ჯგუფში წპფ-ით, ვიდრე საკონტროლო ჯგუფში (36,7% 20,8-ის წინააღმდეგ). მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია კი შედარებით მცირე იყო ძირითად ჯგუფში (55±8%  62±5%-ის წინააღმდეგ). არ გამოვლინდა მნიშვნელოვანი სხვაობა მარცხენა წინაგულის ზომაში ძირითად და საკონტროლო ჯგუფებს შორის.

ძირითად ჯგუფში ასევე უფრო ძლიერად იყო გამოხატული ვეგეტატიური ნერვული სისტემის დაზიანება. მძიმე კარდიული ავტონომიური ნეიროპათია მნიშვნელოვნად ხშირად აღინიშნა ძირითად ჯგუფში საკონტროლოსთან შედარებით (16,3% 6,25%-ის წინააღმდეგ).

P კბილის დისპერსია, Pმაქს და Pმინ ხანგრძლივობის მაჩვენებლები წარმოდგენილია #2 ცხრილში. 

ცხრილი #2

Pდ,  Pმაქს და Pმინ მაჩვენებლები დაკვირვების ჯგუფებში

jgufebi

Pd mwm

Pmaqs mwm

Pmin mwm

ZiriTadi jg

n=49

52±9

124±13

72±11

sakontrolo jg

n=48

35±10

119±14

81±8

 

P<0.001

 

P<0.001

P კბილის დისპერსია მნიშვნელოვნად დიდი იყო ჯგუფში წპფ-ით, საკონტროლოსთან შედარებით (P<0.001). არ აღინიშნა მნიშვნელოვანი სხვაობა Pმაქს ხანგრძლივობაში  ჯგუფებს შორის, ხოლო Pმინ ხანგრძლივობა მნიშვნელოვნად მცირე იყო ძირითად ჯგუფში, საკონტროლოსთან შედარებით (P<0,001).

არტერიული ჰიპერტენზიის და მპჰ მაღალი სიხშირე ძირითად ჯგუფში, ადასტურებს სხვა კვლევებში მიღებულ შედეგებს არტერიული ჰიპერტენზიის განსაკუთრებული რისკის ფაქტორის როლის შესახებ წპფ-ის განვითარებაში 4,5,6,9 Framingham-ის კვლევის მონაცემებით 4 ჰიპერტენზიით დაავადებულ პირებს ჯანმრთელ პირებთან შედარებით წფ-ის განვითარების 1,9 ჯერ მაღალი რისკი აქვთ, Manitoba Follow-up კვლევის 5 მონაცემებით ეს რისკი 1,4 ჯერ მაღალია Framingham-ის კვლევების მონაცემებით ჰიპერტენზია და დიაბეტი მიჩნეულია წინაგულების ფიბრილაციის დამოუკიდებელ კარდიოვასკულარულ რისკ ფაქტორებად 8 ძირითად ჯგუფში გამოვლენილი მიოკარდიუმის იშემიის ხშირი ეპიზოდები და შედარებით დაბალი მარცხენა პარკუჭის განდევნის  ფრაქცია კიდევ ერთხელ ხაზს უსვამს გულის იშემიური დაავადების, როგორც ერთერთი ძირითადი ეტიოლოგიური ფაქტორის მნიშვნელობას პაროქსიზმული წფ-ის განვითარებისათვის.

ძირითად ჯგუფში დიაბეტის უფრო დიდი ხანგრძლივობით უნდა აიხსნას ალბათ ამ ჯგუფში კარდიული ავტონომიური ნეიროპათიის სიმძიმე და შესაძლოა სხვა კვლევებში მიღებული მოსაზრება დიაბეტის წფ-ის განსაკუთრებული რისკ ფაქტორად მიჩნევის შესახებ, სწორედ კან-ს უკავშირდება. ჩვენი მონაცემებით, არ იყო მნიშნელოვანი სხვაობა მარცხენა წინაგულის ზომაში ძირითად და საკონტროლო ჯგუფებს შორის, რაც ემთხვევა სხვა ავტორთა მონაცემებს - Verdecchia P. და თანაავტორები 14 მარცხენა წინაგულის გადიდებას მიიჩნევენ არა წპფ-ის, არამედ წინაგულთა ფიბრილაციის ქრონიზაციის პრედოქტორად. ის რომ ჯგუფში წფ-ით არ იყო მარცხენა წინაგულის მნიშვნელოვანი დილატაცია და P მაქს-ის გახანგრძლივება, ხოლო P კბილის დისპერსია მნიშვნელოვნად ხანგრძლივი იყო ამ ჯგუფებში, გვაფიქრებინებს რომ ეს შედეგები შეიძლება დაკავშირებული იყოს დიაბეტთან დაკავშირებულ მეტაბოლურ ძვრებთან, ცვლილებებთან წინაგულის არქტიტექტონიკაში, მის არაჰომოგენურობასთან, რაც იწვევს P კბილის დისპერსიის გაზრდას და განწყობას წინაგულთა ფიბრილაციის მიმართ.

დასკვნა:  წინაგულების პაროქსიზმული ფიბრილაციის განვითარებას ტიპი 2 დიაბეტის დროს განაპირობებს არა მხოლოდ წინაგულების ფიბრილაციის ძირითადი ეტიოლოგიური ფაქტორების – გიდ, ჰიპერტენზია, გულის უკმარისობა – ხშირი გავრცელება ამ პოპულაციაში, არამედ დიაბეტის ხანგრძლივობა და კარდიული ავტონომიური ნეიროპათიის სიმძიმეც. P-კბილის დისპერსიის გახანგრძლივება წპფ-ის მქონე პაციენტებში გვაძლევს საფუძველს ვიფიქროთ, რომ ეს მაჩვენებელი შესაძლებელია გამოყენებული იქნას წპფ-ის პრედიქტორად.

 References:

  1. Томов Л., Томов И.Л. Нарушения ритма сердца. Медицина и физкультура. София, 1979г.
  2. Метелица В. И; Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств;  Москва-Бином, 2002;
  3. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. Eur. Heart I. 2001:22:1852-923;
  4. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM, Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N Engl. Med. 1982; 306: 1018-1022;
  5. Krahn AP, Manfreda J, Tate RB, et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. AM J Med. 1995; 98: 476-484.
  6. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation, 1997; 96: 2455-2461.
  7. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy P. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation, 1998; 98: 946-952;
  8. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population basedestimates. AM J Cardiol, 1998; 82:2N-9N;
  9. Ciaroni S, Cuenoud L, Bloch A. Clinical Study to Investigate the Predictive Parameters for the Onset of Atrial Fibrillation in Patients with Essential Hypertension. AM Heart J. 2000; 139: 814-819;
  10. Krenz AJ. Churchill’s Pocketbook of Diabetes, Edinburgh 2000;
  11. Kempler P, Neuropathies – Pathomechanism, Clinical Presentation, diagnosis, Therapy. Springer Scientific Publisher, 2002;
  12. Ewing DJ, Marty CN, Young RJ, Clarke BF. The Value Cardiovascular Autonomic Function Tests: 10 years Experiences in Diabetes: Diabetes Care, 1985 : 8: 491-8;
  13. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, et al, Echocardiographic Assessment of Left Ventricular Hypertrophy: Comparison to Necropsy Findings, AM J Cardiol, 1986; 57; 450-458;
  14. Verdechia P, Reboldi GP, Gattobigio R, et al, Atrial Fibrillation in Hypertension, 2003; 41; 218-227.     

ÓÀÒÜÄÅÉ