ÓÀÒÜÄÅÉ

კორელაცია კარდიული ავტონომური ნეიროპათის სიმძიმესა და  
ზოგიერთ კლინიკურ და ეკგ მახასიათებელს შორის
ტიპი 2 დიაბეტის დროს

მ. ხელაშვილი*, რ. ყურაშვილი**, მ. კობაიძე***, ი. მაისაია*,
ლ. ალადაშვილი*,  ი. თაბორიძე*

*ეროვნული სამედიცინო ცენტრი,
**საქართველოს დიაბეტის ცენტრი
***თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

 ამერიკის კარდიოლოგთა ასოციაციამ დიაბეტი კარდიოვასკულური დაავადებების რიცხვს მიაკუთვნა. ტიპი 2 დიაბეტიან პაციენტებს, რომელთაც არასოდეს გადაუტანიათ მიოკარდიუმის ინფარქტი, მისი განვითარების ისეთივე მაღალი რისკი აქვთ, როგორც ერთხელ უკვე ინფარქტგადანატან არადიაბეტიან პირებს (Haffner S.M. 1998). დიაბეტის, გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებისა და მათი გართულებების განვითარების რისკის ფაქტორები თითქმის იდენტურია, თუმცა დიაბეტის დროს გარდა იმისა, რომ ისინი დაავადების განვითარების უფრო ძლიერი დეტერმინანტებია, მათ კიდევ რამდენიმე სპეციფიური დამაზიანებელი ფაქტორიც ემატება, როგორიცაა: ჰიპერგლიკემია, მიკროანგიოპათია, ენდოთელიუმის გაძლიერებული დაზიანება, ნეიროპათია და ა.შ. კერძოდ, პაციენტთა ცხოვრების ხარისხის გაუარესებაში, ავადობისა და სიკვდილობის მაჩვენებელთა ზრდაში დიდი წვლილი მიუძღვის ავტონომური ნეიროპათიის კარდიოვასკულურ გამოვლინებებს. კარდიულ ავტონომურ ნეიროპათიას (კან), რომელიც შაქრიანი დიაბეტის (შდ) ჩვეული, ფარულად, ქრონიკულად მიმდინარე გართულებაა უდიდესი კლინიკური, სადიაგნოსტიკო და პროგნოზული მნიშვნელობა აქვს. კვლევა EURODIAB-ის თანახმად, ავტონომური ნეიროპათია აღენიშნებოდა დიაბეტიანთა 36%-ს. კან-ის მანიფესტირებული სიმპტომები და ნიშნები ცუდი პროგნოზის მაუწყებელია. სხვადასხვა ავტორების მონაცემებით: Sampson, 1990 (10 წლიანი დაკვირვება), O’Brien, 1991 (5 წლიანი), Jermendy, 1991 (5 წლიანი),  Rathman, 1993 (8 წლიანი),  სიკვდილობა კარდიული ავტონომური ნეიროპათიის მქონე და არმქონე პაციენტებს შორის დამაჯერებლად განსხვავდებოდა (პ<0.05) და შეადგენდა შესაბამისად, 37%-სა და 11%, 27%-სა და 5%-ს, 40%-სა და 4%-ს, 23%-სა და 3%-ს.

რაც შეეხება კან-ის სუბკლინიკურ ფორმებს, დიაბეტიანთა 25-30%-ზე, ხოლო მოხუცებში 40%-ზე მეტს აღენიშნება.

კან-ის ყველაზე ადრეული ნიშანი უხშირესად მოსვენების ტაქიკარდიაა. მრავალწლიანი კლინიკური გამოცდილებით ცნობილია, რომ დიაბეტით დაავადებულებს უფრო ჩქარი გულისცემა აქვთ, ვიდრე შესაბამისი ასაკისა და სქესის ჯანმრთელ საკონტროლო პირებს. მიჩნეულია, რომ პარასიმპატიკური ნერვული სისტემის დაზიანება წინ უსწრებს სიმპატიკურისას და უფრო ძლიერადაა გამოხატული. აქედან გამომდინარე, პარასიმპატიკური და სიმპატიკური ავტონომური ნეიროპათიის ხარისხი განაპირობებს მოსვენების ტაქიკარდიის გამოხატვის სიძლიერეს. ტაქიკარდია თავის მხრივ, ზრდის ათეროსკლეროზის რისკს. ტაქიკარდია არ უნდა იყოს მიჩნეული მსუბუქ ფენომენად. Framingham კვლევის 36-წლიანი დაკვირვების ანალიზით ნაჩვენები იყო თვალსაჩინო კორელაციის არსებობა მოსვენების ტაქიკარდიასა და კარდიოვასკულურ სიკვდილობას შორის (Gilman et al., 1993).

კან-ის შემდეგი, მაგრამ შედარებით იშვიათი გამოვლინებაა პოსტურალური ჰიპოტენზია; ის ყალიბდება მხოლოდ დიაბეტური ავტონომური ნეიროპათიის შორსწასულ სტადიებზე. სუბიექტური სიმპტომები  უხშირესად ჩნდება მაშინ, როდესაც  სისტოლური წნევა 70 მმ ვწყ. სვ-ზე დაბლა ეცემა ფეხზე ადგომისას. ამერიკის ნევროლოგიის აკადემიის 1996 კონსენსუსის მიხედვით, პოსტურალური ჰიპოტენზიის დიაგნოსტიკურ კრიტერიუმად ითვლება სისტოლური წნევის ვარდნა 20 მმ ვწყ. სვ-ზე მეტად. 

მესამე, სიცოცხლისათვის ყველაზე საშიში გამოვლინებაა  ~მუნჯი~ იშემია და ინფარქტები, მათი ფართო გავრცელება დიაბეტიანთა შორის საყოველთაოდაა ცნობილი. მხოლოდ რამდენიმე ფაქტს მოგახსენებთ: მძიმე კან-ის მქონე დიაბეტიანებში დატვირთვის ტესტებისას ასიმპტომური იშემია აღინიშნება 92%-ში  (Murray, 1990); ჰოლტერის მონიტორირებისას დიაბეტიანებს კან-ით 64,7%-ში აქვთ იშემიის ეპიზოდები, კან-ის არმქონე დიაბეტიანებს კი – 4,1%-ში

კარდიალური გართულებების რისკი კან-ის მქონეთა შორის 42,2 –ჯერ მაღალია იგივე რისკის ფაქტორების მქონე პაციენტებთან შედარებით ნეიროპათიის გარეშე (O’Sallivan, 1991).

მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი სხვადასხვა მონაცემებით უტკივილოდ ან ატიპურად მიმდინარეობს დიაბეტური კან-ის მქონეთა 32-42%-ში მაშინ, როცა ზოგად პოპულაციაში მისი სიხშირე 6-15%-ია. კან-ის არსებობა მიოკარდიუმის ინფარქტის ~მუნჯი~ ფორმების დროს Nesto (1986) და Farman et al (1977) ჰისტოლოგიური გამოკვლევებით დაადასტურეს.

კან-ის გამოვლინებად ითვლება არიტმიების სიხშირის ზრდაც დიაბეტის დროს.

პარასიმპატიკური და სიმპატიკური ნერვული ბოჭკოები დიდი რაოდენობითაა სინუსისა და ატრიოვენტრიკულურ (ავ) კვანძში. მათი შეუთანხმებელი მუშაობა, ბოჭკოებში იმპულსის გატარების სიჩქარეთა და რეფრაქტერობის განსხვავებები ხელს უწყობს სუპრავენტრიკულური და კვანძოვანი რე-ენტრის ტაქიკარდიებს.

კან-ის დროს აღმოჩნდა QTc ინტერვალის გახანგრძლივებაც. ტიპი 2 დიაბეტიანთა 62%-ს აქვს გახანგრძლივებული QTc ინტერვალი, ხოლო დიაბეტური კან-ის დროს 63-100%-ს. (Eurodiab Study Group). QTc ინტერვალის გახანგრძლიევებას უკავშირებენ “Dead in Bad” სინდრომს ახალგაზრდა ტიპი 1 დიაბეტის მქონეთა შორის. მრავალრიცხოვანი გამოკვლევები ეძღვნება ასევე QTc დისპერსიის შესწავლას დიაბეტიან პაციენტებში. განსაკუთრებით ხაზგასმულია QTc დისპერსიის გახანგრძლივება დიაბეტის  გართულებების დროს და ასეთი აზრიც ჩამოყალიბდა, რომ მისი გახანგრძლივება დაკავშირებულია უფრო მეტად დიაბეტის გართულებებთან, ვიდრე თვით დიაბეტთან. როგორც QTc, ასევე QTcd სიცოცხლისათვის საშიში არიტმიებისა და უეცარი კარდიული სიკვდილის მარკერადაა მიჩნეული. დიაბეტიან მამაკაცებში უეცარი სიკვდილი 50%-ით უფრო ხშირია, ქალებში 300%-ით. ფიქრობენ, რომ კან-ის სხვადასხვა გამოვლინებები გარკვეულ როლს ასრულებს ამ მაჩვენებლების ზრდაში.

კან-ს მიაწერენ, აგრეთვე, არტერიული წნევისა და გულის შეკუმშვათა სიხშირის ცირკადული რიტმების  დარღვევას, გულის შეკუმშვათა სიხშირის ვარიაბელობის დაქვეითებას, მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციას (სიმპტომური გულის დაავადების არარსებობისას კან-ის მქონე დიაბეტიანთა თითქმის 60%-ს აღენიშნება მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია, ხოლო კან-ის გარეშე მხოლოდ 10%-ს (Zola, 1986)) და ა.შ.

ყოველივე ზემოთქმულიდან გამომდინარე, აშკარაა, რომ უდიდესი მნიშვნელობა აქვს კარდიული ავტონომური ნეირიოპათიის დროულ გამოვლენას, მით უმეტეს, რომ მისი მანიფესტირებული ფორმების დროს მკურნალობის საშუალებები ძალიან მწირია, ხშირ შემთხვევაში მხოლოდ სიმპტომური მკურნალობით შემოიფარგლება, მცირეოდენ გაუმჯობესებას კი წლები სჭირდება. 

ჩვენი კვლევის მიზანი კარდიული ავტონომური ნეიროპათიის დიაგნოსტირება, ასევე, მისი სიმძიმის ასაკთან, დიაბეტის ხანგრძლივობასთან, QTc-ს, QTcd-სა და მიკროალბუმინურიასთან (მა) კავშირის შეფასება იყო.

მასალა და მეთოდები: გამოვიკვლიეთ ტიპი 2 დიაბეტის მქონე 71 პაციენტი, საშუალო ასაკი – 53.18 ± 11.3 წელი (32-დან 66 წლამდე), მათგან 39 მამაკაცი და 32 ქალი. დიაბეტის საშუალო ხანგრძლივობა – 7.56 ± 1.40 წელი (ახლადგამოვლენილი შემთხვევებიდან - 22 წლამდე), გლიკოზირებული ჰემოგლობინი საშუალო 8.1% ± 0.9 (6.15-დან 8.9%-მდე). კვლევაში არ ჩაგვირთავს პაციენტები გულის იშემიური დაავადებით (ეს უკანასკნელი განისაზღვრებოდა, როგორც ეკგ-ს შესაბამისი ცვლილებები, კორონაროგრაფიული მონაცემები, დადებითი სტრეს-ტესტი ან გადატანილი მი), კეტოაციდოზით, პროლიფერაციული რეტინოპათიით, დიაბეტური ტერფით და აგრეთვე, ალკოჰოლიზმით დაავადებულნი ან ღვიძლის მძიმე პათოლოგიის მქონენი. კარდიული ავტონომური ნეიროპათიის დიაგნოსტირება ხდებოდა Ewing-ის სტანდარტული ხუთი ტესტის მეშვეობით. ეს ტესტებია: უპირატესად პარასიმპატიკური ნერვული სისტემის დაზიანების მაუწყებელი (ელექტროკარდიოგრაფიით გულის შეკუმშვათა სიხშირისა და R-R ინტერვალების შეფასება) 1. ღრმა სუნთქვის ტესტი; 2. ვალსალვას მანევრი; 3. მწოლიარე მდგომარეობიდან წამოდგომა; უპირატესად სიმპატიკური ინერვაციის დარღვევისა (არტერიული წნევის ცვლილებების შეფასება) 4. მწოლიარე მდგომარეობიდან წამოდგომისა და 5. მუშტის გახანგრძლივებული მომუჭვისას.

კან-ის სიმძიმის შეფასება ხდებოდა Jermendy-სა და თანაავტორების მიერ 1995 წელს შემოთავაზებული და საყოველთაოდ მიღებული მეთოდიკის მიხედვით: თითოეული ტესტისათვის ნორმალურ, ზღვრულ და პათოლოგიურ შედეგებს შესაბამისად ენიჭებოდა 0, 1 ან 2 ქულა; საერთო ჯამში 0-1 ქულა გამორიცხავდა კან-ის არსებობას, 2-3 –მსუბუქი, 4-6 ზომიერი და 7-10 ქულა კი მძიმე კან-ის მაუწყებლად მიიჩნეოდა. ტესტის სტანდარტიზაციის მიზნით, გამოკვლევა ტარდებოდა 10-დან 12 საათამდე, კვებიდან არანაკლებ 2 საათის შემდეგ, მწეველებში - პირველი სიგარეტის მოწევამდე. გამოკვლევამდე 24 საათის განმავლობაში პაციენტებს არ უნდა ჰქონოდათ მიღებული ანტიჰიპერტენზიული, ანტიჰისტამინური, სიმპატო- ან პარასიმპატომიმეტური წამლები, ალკოჰოლი და კოფეინი. 

მოსვენების ეკგ-ზე ვთვლიდით QT-სა და R-R-ის ხანგრძლივობებს ერთმანეთის მომდევნო სამი შეკუმშვის დროს თორმეტივე განხრაში (სინუსური რიტმი აუცილებელი მოთხოვნა იყო გამოკვლევისათვის). QTc-ს ვანგარიშობდით QTcd = QTc_max - QTc_min. ფორმულით. თითოეულ პაციენტს გაუკეთდა მიკროალბუმინურიის ანალიზი.

სტატისტიკური დამუშავება: სიხშირეთა შედარება ჩატარდა t-Student-ის კრიტერიუმით, კორელაციის კოეფიციენტი Pearson-ის მიხედვით. მათემატიკური უზრუნველყოფა განხორციელდა პროგრამების პაკეტით SPSS ^11,5.

შედეგები: პაციენტები კარდიული ავტონომური ნეიროპათიის სიმძიმის მიხედვით დავყავით 4 ჯგუფად: I - კან-ის არმქონენი (24 პაციენტი, მამაკაცი/ქალი – 13/11); II – მსუბუქი (22 პაციენტი, მამაკაცი/ქალი – 12/10); III – ზომიერი (20 პაციენტი, მამაკაცი/ქალი – 11/9) და IV – მძიმე კან-ით (5 პაციენტი, მამაკაცი/ქალი –3/2).

ნახ. 1 პაციენტების განაწილება ჯგუფების მიხედვით

მიღებული მონაცემების საშუალო მნიშვნელობები თვალსაჩინოებისათვის #1 ცხრილში ჯგუფების მიხედვითაა მოყვანილი.

ცხრილი #1.

კორელაციური მატრიცა პირსონის მიხედვით

ცხრილი #2.

დასკვნა: როგორც მიღებული მონაცემებიდან ჩანს, კარდიული ავტონომური ნეიროპათიის სიმძიმე მჭიდრო კორელაციურ კავშირშია პაციენტის ასაკთან (P<0.001),  დიაბეტის ხანგრძლივობასა (P<0.001) და მიკროალბუმინურიასთან (P<0.001). კორელაცია არსებობს ასევე კან-ის სიმძიმესა და QTc-ს შორის (P<0.01). ხოლო  QTcd-სა და კან-ს შორის კავშირი ჩვენი გამოკვლევის მიხედვით არ არის სარწმუნო. თითოეული ზემოთ ჩამოთვლილი ცვლადი (პაციენტის ასაკი, დიაბეტის ხანგრძლივობა, QTc, მიკროალბუმინურია)  გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების დამოუკიდებელი პროგნოზული მაჩვენებელია, დიაბეტის დროს კი, როგორც მრავალრიცხოვანი კვლევებით დასტურდება, ყოველი ახალი რისკის ფაქტორი სიკვდილობის მაჩვენებელს ასამმაგებს.

მიუხედავად თანამედროვე მედიცინის უდიდესი მიღწევებისა, დიაბეტიან პაციენტებში გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების გამოსავალი კვლავ ცუდია როგორც მწვავე, ისე ქრონიკული მიმდინარეობის შემთხვევაში, რაც იმაზე მეტყველებს, რომ პირველადი პრევენცია უფრო აგრესიულ მიდგომას საჭიროებს. კარდიოლოგმა დიაბეტიანი პაციენტების გამოკვლევისას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების ტრადიციული რისკის ფაქტორების გარდა, განსაკუთრებული ყურადღება უნდა დაუთმოს კარდიულ ავტონომურ ნეიროპათიასაც, რადგან მის გამოვლენას სუბკლინიკურ სტადიაზე, როდესაც ჯერ კიდევ შესაძლებელია პროცესის შეჩერება ან გარკვეულწილად უკუგანვითარებაც კი, უდიდესი პროგნოზული მნიშვნელობა აქვს, მისი გამოსავლენი ტესტები კი არც სპეციალურ აპარატურას საჭიროებს და არც განსაკუთრებულ დანახარჯებს.

1.  Peter Kempler  (ed) Neuropathies  2002

2.      American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 1995. Diabetic neuropathy. Standardized measures in diabetic neuropathy. Diabetes Care 1995

3.      EURODIAB IDDM Complication Study Group. EURODIAB IDDM Complication Study. Diabetologia 1994

4.      Task force of the European Society of Cardiology. Heart rate variability. Eur Hert J 1996

5.      Ewing DJ.Autonomic neuropathy. In:Pickup JC, Williams G (eds). Chronic complications of diabetes 1994

6.      Diabetes and Cardiovascular Disease: Time to Act 2001

7.      Murray DP, O’Brein T, Mulrooney R, O’Sullivan JJ. Autonomic dysfunction and silent myocardial ischaemia on exercise testing in diabetes mellitus. Diabet Med 1990

8.      Gilman MW, Kannel WB, Belanger A, D’Agostino RB. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingham Study. Am Heart J 1993

9.      Nesto RW, Phillips RT. Asymptomatic myocardial ischaemia in diabetic patients. Am J Med 1994

10.  Haffner S.M., Lehto S., Rönnemaa T., Pyörälä K., Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998

11.  Valensi P., Huard J.-P., .Giroux C., Attali J.-R, Factors involved in cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients. J Diab Comp 1997

12.  Valensi P.,Johnson N.B., Maison-Blanche P., Influence of cardiac autonomic neuropathy on heart rate dependence of ventricular depolarization in diabetic patients. Diabetes Care 200

13. Урбах В.Ю. Статистические методы в биологии и медицине. М: 1975

ÓÀÒÜÄÅÉ