Атеросклероз – заболевание, в основе которого лежит поражение аорты и ее магистральных ветвей. При атеросклерозе в сосудах образуются атеросклеротические бляшки в разной степени суживающие просвет сосуда, что ведет к острому или  хроническому дефициту кровотока в жизненно важных органах (Рис. 1,2).

 

                                                  

                               Рис.1                                                                                        Рис.2

   Холестериновая модель атеросклероза Н.Н.Аничкова                    Развитие атеросклеротической бляшки

Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая клинически проявляется стенокардией, инфарктом миокарда (ИМ) и кардиосклерозом. Вторым по значимости осложнением атеросклероза служит поражение  артерий головного мозга, что проявляется симптомами хронической  ишемии мозга, и, наконец, инсультом (МИ). ИБС, ИМ, МИ – ведущие причины смерти в индустриально развитых странах   мира.  В России  смертность от этих  заболеваний неуклонно растет, опережая этот показатель в других  странах мира (Диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Смертность на 100000 населения (мужчины 35-74 лет)

В известной степени это объясняется тем, что во многих странах были разработаны и реализованы на практике государственные мероприятия  по изменению образа жизни: значительное сокращение курения,  изменение характера питания в сторону ограничения потребления насыщенных жиров и холестерина, контроль артериального давления (АД), повышение физической активности. В США  реализация этих, на первый взгляд, относительно несложных мер позволила  за последние 20 лет  снизить смертность от  ИБС примерно на 25% среди лиц старше 35-40 лет.   Во Франции, население которой, особенно в Южных районах,  употребляет в пищу много фруктов, овощей, морских продуктов, богатых витаминами, антиоксидантами, полиненасыщенными жирными кислотами, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний находится на самом низком уровне  среди европейских государств.

Важнейшим достижением мировой медицины последних лет следует считать разработку системы мер по первичной и вторичной профилактике с использованием   немедикаментозных и медикаментозных способов терапии атеросклероза.

Краеугольным камнем профилактики атеросклероза является концепция факторов риска (ФР) его развития. Концепция сложилась в результате целого ряда крупных эпидемиологических исследований неинфекционных заболеваний, и, в первую очередь, Фремингемского исследования (Таблица 1, Рисунок 3).

Таблица 1.

Факторы риска

               

  Рисунок 3.

                                                              Возрастание риска при комбинации нескольких факторов

  

ФР, ведущие к  развитию атеросклероза, делятся на модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые. Результаты Фремингемского исследования показали, что к основным модифицируемым ФР относятся: курение, артериальная гипертония (АГ), дислипидемия (ДЛП), а немодифицируемым – пол, возраст, наследственность.

Цель рекомендаций:

Ознакомить врачей с основными нарушениями липидного обмена, их распространенностью, клиническими проявлениями, взаимосвязью с другими факторами риска, с диагностикой и интерпретацией дислипидемий, с немедикаментозной и медикаментозной терапией ГЛП.

Раздел  «Липиды и липопротеиды»

 Ø      Липиды: ЭХС, ТГ, ФЛ
Ø      Липопротеиды(ЛП):
–    Хиломикроны (ХМ)
–    Ремнанты ХМ
–    Липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП)
–    Липопротеиды промежуточной плотности(ЛПП)
–    Липопротеиды низкой плотности(ЛНП)
–    Липопротеиды высокой плотности(ЛВП)
Раздел  «Клиническое  и лабораторное  обследование больных с ДЛП»
 Ø  Внешние проявления: липоидная дуга, ксантелазмы, ксантомы различных видов и локализации.

  Разграничение по риску ССЗ (приоритеты в терапии)

 Ø  1категория - больные с ССЗ
Ø  2 категория - лица высокого риска:
l       10 летний фатальный риск по табл.”SCORE”>5%
l       Выраженное повышение 1 Ф.Р.(ХС>8 ммоль/л. АД>180 мм.рт.ст.)
l       Сахарный диабет
Ø   3 категория - родственники больных с ранним началом ССЗ(у мужчин моложе 55, у женщин-65л.).
 

Общий ХС и частота смертельных исходов, связанных с ИБС

 

 Исследование «7 стран»: Смертность в зависимости от уровня холестерина в сыворотке

 

Повышенное содержание в крови  ХС ЛНП имеет наиболее неблагоприятное прогностическое  значение. Вторым по отрицательной значимости фактором рассматривают сниженное содержание ХС ЛВП.  Гипертриглицеридемия (ГТГ) в сочетании с пониженным содержанием ХС ЛВП, а также у больных с сахарным диабетом (СД), метаболическим синдромом (МС) благоприятствует возникновению и прогрессированию атеросклероза.

Какая бы причина не лежала в основе ДЛП ее коррекция начинается с немедикаментозной терапии.

«Коррекция ДЛП в отдельных группах населения». Ø                   Женщины Ø                   Пожилые (старше 70 лет) Ø                   Дети и подростки Ø                   Больные с метаболическим синдромом и СД. Ø                   Больные с ОКС

Раздел  «Терапия дислипидемии»

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ –         Прекращение курения –         Аэробные упражнения –         Снижение веса и его контроль –         Диета

 Немедикаментозная терапия предусматривает назначение диеты, коррекцию веса, повышение физической активности и прекращение курения. Общие принципы диеты: снизить потребление насыщенных жиров до 10% от общего количества потребляемых калорий, ХС –  до 300 мг/день; повысить потребление растворимых волокон до 10-25 грамм в день, растительных стеролов/станолов – до 2-х грамм в день; в запущенных случаях нарушения липидного обмена требования к диете могут быть более жесткими –  ограничение потребления насыщенных жиров до 7% от общего числа калорий, а потребление ХС – до 200 мг в день. Такая диета, учитывая сложность ее организации и соблюдения, назначается, как правило, специалистом-диетологом.

Коррекция массы тела предполагает снижение веса до оптимального для данного возраста и роста  (индекс массы тела – ИМТ< 25). 

 Повышение физической активности способствует достижению оптимальной МТ, улучшению липидного профиля, в частности, повышается уровень ХС ЛВП, умеренному снижению АД. Оздоровительные пешие прогулки являются оптимальным видом аэробной активности. Заниматься следует 3-5 раз в неделю по 30-45 минут, совершая пешие прогулки в темпе, не вызывающем неприятных ощущений – одышки, боли в груди.

Что касается прекращения, то врач должен, опираясь на свой авторитет, терпеливо убеждать больного прекратить курение, используя для этого все необходимые аргументы.

Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена.

Если в течение 8-12 недель у больного не удается  с помощью немедикаментозных мер добиться желаемого уровня снижения липидов то, необходимо, не прекращая немедикаментозных мероприятий, прибегнуть к применению лекарственных гиполипидемических средств.

 К таким средствам относят статины (ингибиторы синтеза ХС), фибраты и никотиновая кислота.

В настоящее время статины – наиболее эффективные гиполипидемические  средства, способные существенно замедлить развитие атеросклероза.

«Медикаментозная терапия ГЛП» Ø       Статины Ø       Статины-генерики Ø       Фибраты Ø       Никотиновая кислота(эндурацин) Ø       Полиненасыщенные v-3 жирные кислоты Ø       Ионообменные смолы (холестирамин) Ø       Антиоксиданты(пробукол, вит.С.Е)

Частота применения статинов у больных с ОИМ в  России по сравнению с другими странами: Исследование VALIANT, 2002 г.

 

 Статины-генерики

 

 

 

Результаты «НРS» у больных с АГ, принимавших аспирин и а/о витамины

 

ASCOT-LLA: Аторвастатин у больных с АГ и умеренной гиперхолестеринемией

 

Вазилип®.Динамика липидных параметров  (ммоль/л)
(n=160)

 

Фибраты

Ø       Клофибрат Ø       Безафибрат( безалип) 200 мг. –2-3 раза в день Ø       Гемфиброзил 600 мг.- 2 раза в день Ø       Ципрофибрат(липанор)  100 мг в день Ø       Фенофибрат (липантил 200 М) в день

Фибраты и  вторичная   профилактика  атеросклероза

Суррогатные  точки    ¯   Ø       BECAIT    5 лет /81             Коронарография                    BIP           8 лет /3123           Нефатальные ИМ          Ø       LOCAT     6.5 лет/395          Коронарография              Ø       VA-HIT     5,1 лет/397          Нефатальные ИМ           Ø       HHS           5 лет/ >4000        ¯ Смертность от ИБС   Ø       FIELD       5 лет /8000          Primary end-points                            Ø       DAIS         5  лет/ 418            Коронарография

Механизм действия статинов заключается в  ингибировании  ключевого  фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), регулирующего синтез ХС в печеночной клетке. В результате внутриклеточного дефицита ХС печеночная клетка увеличивает количество рецепторов к ЛНП на своей поверхности, что ведет к снижению содержания ХС ЛНП в плазме крови.    

Статины назначают однократно, лучше в вечернее время, после ужина, т.к. синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время.  Лечение начинают с минимальной дозы препарата 5-10 мг,  постепенно  повышая ее  до оптимальной,  при которой удается  поддерживать уровень ХС ЛНП на  уровне < 3 ммоль/л.   Максимальная суточная доза для любого из статинов, за исключением особых случаев семейной ГХС, составляет 80 мг.

Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена

Алгоритм ведения больных с риском развития и прогрессирования ИБС.

* Сбор анамнеза, физикальное и клиническое обследование больного.

* Биохимическое определение липидов (при первом посещении у больного определяют общий ХС и ТГ), в случае повышенного содержания одного из них исследуют развернутый липидный профиль.

У больных ИБС необходимо сразу же определить полный липидный профиль.

* Оценить степень  риска развития и прогрессирования ИБС (у больных с установленной ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, СД, он превышает 20% в течение ближайших 10 лет).

* Наметить цели гиполипидемической терапии в первую очередь в отношении  снижения ХС ЛНП,  ХС ЛВП и ТГ.

* Начать немедикаментозную терапию (диета, коррекция веса, повышение физической активности,  прекращение курения,  контроль АД).

* Если в течение 6-8 недель не удается достичь намеченной цели, сохраняя все предыдущие условия, начать медикаментозную терапию нарушений липидного обмена.

* Контролировать показатели липидов, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, КФК) в течение первого года терапии  1раз каждые три месяца, в последующем по необходимости, но не реже одного раза в 6 месяцев.

Цели гиполипидемической терапии в соответствии с рекомендациями Европейских обществ кардиологов, атеросклероза, артериальной гипертонии и другие, следующие:

общий ХС < 5,0 ммоль/л (200мг/дл);

ХС ЛНП < 3,0 ммоль/ л (115мг/дл);

ТГ < 2,0 ммоль/л (180 мг/дл);

ХС ЛВП > 1,0 ммоль/л (40,0 мг/дл).

Американская Ассоциация кардиологов (AHA), их национальная программа по снижению уровня холестерина (NCEP) ставят более жесткие требования к гиполипидемической терапии, а именно:

общий ХС < 5 ммоль/л;

ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л;

ТГ < 1,7 ммоль/л;

ХС ЛВП > 1,5 ммоль/ л.

Естественно, такие цели требуют более агрессивного подхода к немедикаментозному лечению и медикаментозной терапии, что естественно повышает стоимость профилактики и терапии. Поэтому для России основная задача сегодня – в первую очередь повысить приверженность населения (больных ИБС) к мерам профилактики и терапии. Вторая задача состоит в том, чтобы у больных ИБС по возможности добиваться в липотропной терапии целей, рекомендуемых Европейскими и российскими экспертами.

Липидный профиль и его оптимальные значения

Экспертная группа

Аронов Д.М. Профессор (Москва)

Ахмеджанов Н.М. Вед.н.сотр.(Москва)

Бубнова М.Г. Профессор (Москва)

Волкова Э.Г.Профессор (Челя-бинск)

Грацианский Н.А. Профессор (Москва)

Довгалевский П.Я. Профессор(Саратов)

Кательницкая Л.И .Профессор

 (Ростов на Дону)

Климов А.Н.Академик РАМН(Санкт-Петербург)

Липовецкий Б.М.Профессор (Санкт-Петербург)

Лякишев А.А. Профессор (Москва)

Нибиеридзе Д.В. Проф.(Москва)

Никитин Ю.П. Академик РАМН(Новосибирск)

Ольбинская Л.И.Академик РАМН(Москва)

Перова Н.В.Профессор(Москва)

Покровский С.Н.Зав. лабораторией (Москва)

Соколов Е.И.Академик РАМН(Москва)

Сусеков А.В. Вед.н.сотр.(Москва)

СыркинА.Л. Профессор(Москва)

Титов В.Н. Профессор (Москва)

Шалаев С.В.Профессор (Тюмень)

Шальнова С.А. Профессор (Москва)