ÓÀÒÜÄÅÉ

Распространенность  сердечно-сосудистых заболеваний:
возможности их профилактики
 Р.Г. Оганов
Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины
Министерства здравоохранения Российской Федерации

 Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти российского населения и вносят существенный вклад в показатели общей смертности.

Болезни системы кровообращения

в структуре общей смертности

 В 2000 году в стране от ССЗ умерло 545,162 мужчин и 686,211 женщин, что составляет  46% и 65 %, соответственно, от общей смертности. На рисунке 1 и 2 показана динамика смертности общей, от ССЗ, онкологических и внешних причин для мужчин и женщин среднего возраста. 

 На фоне медленного роста смертности от разных причин, кроме онкологических заболеваний, последние 15 лет наблюдаются резкие колебания показателей смертности, которые по времени совпадают с социальными и экономическими процессами, проходившими в нашей стране и затронувшими большую часть населения. Это дает основание считать психо-социальные факторы основной причиной таких резких колебаний. Однако это не означает, что традиционные факторы риска ССЗ (холестерин, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет и другие) не играют роли в распространенности этих заболеваний. Именно, с высоким уровнем традиционных факторов риска связана высокая смертность от ССЗ в России по сравнению с другими западноевропейскими странами, а также медленно растущая динамика смертности.

 Научной основой профилактики БСК является  концепция факторов риска - первопричины  БСК неизвестны, однако выявлены факторы способствующие их развитию и прогрессированию.

Для России среди корригируемых факторов наибольшее значение  имеют:

 Таблица риска смерти от БСК за 10 лет

Риск смерти от ССЗ для мужчин (Россия)

 Структура смертности   от болезней системы кровообращения

  Распространенность различных форм ИБС

Смертность от болезней системы кровообращения в группах риска,
5-лет многофакторной профилактики

Относительный риск смерти в зависимости от наличия стенокардии

 Выживаемость мужчин в  зависимости от наличия стенокардии

Динамика выживаемости больных после появления первых признаков

острого инфаркта миокарда
(Lowel H., Lewis M., Hormann A in Dtsch Med Wschr., 1991)

Распределение больных с острым инфарктом миокарда
по месту оказания ПМП на догоспитальном этапе

Мужчины 25-64 лет                                                                                                                      Женщины 25-64 лет

 Если и дальше основные усилия в здравоохранении будут направлены на  улучшение диагностики и лечения ССЗ и других неинфекционных заболеваний (НИЗ), то это мало повлияет на динамику смертности, а приведет, в основном, к увеличению числа выявленных и леченных больных (к сожалению, полностью вылечить их невозможно)  и, соответственно, расходов на здравоохранение.заболеваний и меры по укреплению здоровья биологических факторов риска. Все вместе они способствуют развитию ССЗ и других НИЗ.

Для основных НИЗ многие факторы риска общие, что является обоснованием для разработки интегрированных программ профилактики одновременно для группы НИЗ, а не отдельных нозологических форм.

Среди модифицируемых факторов риска наибольшее значение для российского населения имеют курение и артериальная гипертония.

 Количество смертей обусловленных курением (тысячи)

 Болезни системы кровообращения:  смертность обусловленная курением (%)

 Распространенность курения   25-64 лет

 Только просвещение мало эффективно в борьбе с курением.
Необходимы многосторонние законодательные меры, механизмы их реализации и создание сети структур для оказания помощи желающим бросить курить.

 Распространенность артериальной гипертонии в России

АД >=140/90 мм рт.ст.

 Информированность, лечение и эффективность  лечения артериальной гипертонии

Это обусловлено их большей распространенностью и высоким атрибутивным риском для ССЗ Небольшой атрибутивный риск у женщин связан с малой распространенностью курения среди них. В то же время, для мужчин среднего возраста вклад курения в смертность от ССЗ составляет 35%.

Программы по контролю артериальной гипертонии должны быть комплексными и включать, как минимум, следующие разделы:

обучение медиков (студентов, врачей, медицинских сестер) современным методам выявления лиц с артериальной гипертонией, оценки состояния больного, лечения и профилактики;

организация выявления больных артериальной гипертонией, проведение регулярных лечебных и профилактических мероприятий;

обучение больных артериальной гипертонией методам измерения артериального давления, основам длительного немедикаментозного и медикаментозного лечения;

обучение населения методам первичной профилактики артериальной гипертонии;

обеспечение населения современными лекарствами и аппаратами для измерения артериального давления;

оценка программы по данным медицинских документов, эпидемиологических выборочных обследований населения, статистики смертности от мозгового инсульта и инфаркта миокарда.

Для практического здравоохранения важно иметь технологии, позволяющие определять индивидуальный риск ССЗ у конкретного пациента. С этой целью используются таблицы, предложенные Европейским обществом кардиологов, а также компьютерные программы. В связи со сложной экономической ситуацией трудно ожидать широкомасштабных профилактических действий от федерального правительства.

Популяционная стратегия профилактики

 Поэтому на федеральном уровне основные усилия должны быть сосредоточены на:

·         разработке законодательной, нормативной базы и ресурсном обеспечении профилактических мероприятий;

·         активизации средств массовой информации и обучении населения принципам здорового образа жизни;

·         мониторировании эпидемиолгической ситуации в отношении неинфекционных заболеваний;

·         частичной ресурсной поддержке региональных профилактических программ.

Основная активность по профилактике ССЗ и других НИЗ должна быть на региональном и местном уровнях.

В то же время службы здравоохранения могут и должны внести свой вклад в профилактику ССЗ через:

·         участие в разработке политики и стратегии профилактики;

·         создание у населения мотивации по укреплению здоровья и профилактике заболеваний;

·         пропаганду здорового поведения в отношении курения, питания, употребления алкоголя, физической активности;

·         использование оптимальных тестов для выявления среди населения факторов риска и оценки индивидуального риска, регистрация этих показателей в медицинской документации;

·         консультирование и обучение населения навыкам снижения уровней факторов риска в соответствии с социально-экономическими и другими условиями жизни;

·         мониторирование показателей здоровья населения и факторов их определяющих;

·         информирование властных структур о состоянии здоровья населения.

Выявление пациентов с высоким риском и стенокардией, проведение немедикаментозной  и  медикаментозной профилактики  даст, при меньших затратах, больший эффект, чем реабилитация больных уже перенесших инфаркт миокарда. Справедливо подчеркивая успехи реабилитации, мы часто забываем, что 40-50% больных инфарктом миокарда погибают в течение первых суток, в большинстве случаев, не успев обратиться к врачу. Приоритет: пациенты с высоким риском и стенокардией

Стратегия высокого риска

·         выявление лиц с факторами риска

·         оценка степени риска

·         коррекция риска

 Стратегия высокого риска

Медикаментозная коррекция факторов риска

 Психосоциальные факторы

 Влияние депрессии на развитие КБС и ее прогноз

 Распространенность депрессии в практике врачей

 Распространенность тревожно-депрессивных состояний (%)

 Ошибки терапии депрессии:

§         Назначение успокаивающих препаратов растительного происхождения

§         (валериана, зверобой, ново-пассит)            – 53%

§         Назначение монотерапии транквилизаторами       – 41%

§         Только в 10% случаев назначались антидепрессанты

§         Назначение антидепрессантов в недостаточной дозировке,

§         кратковременными курсами менее 6 недель).

Врачи первичных служб здравоохранения должны быть обучены диагностике депрессии, что увеличивает вероятность получения  пациентом адекватного лечения, основанного на принципах доказательной медицины.

В практическом здравоохранении имеются три структуры, в задачи которых входит и профилактика заболеваний, в том числе и  ССЗ:

Кабинеты, отделения медицинской профилактики в поликлиниках (индивидуальная и групповая профилактика).

Центры медицинской профилактики (популяционная и групповая профилактика).

Учреждения санэпиднадзора (мониторирование факторов риска).

Создавать новые структуры не целесообразно, так как существующие способны выполнять задачи, связанные с профилактикой ССЗ.

Имеющихся научных данных и практического опыта достаточно для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России. Рекомендации по профилактике заболеваний и укреплению здоровья, а также их внедрение должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых и общественных деятелей.   

Однако они нуждаются в ресурсном и методическом усилениях. Поэтому, приобретают важное значение  разработка и апробация функционально-организационных моделей профилактики ССЗ и других НИЗ в системе практического здравоохранения, адекватных сегодняшним условиям,          обеспечение их необходимой нормативной документацией и  финансированием.

Рекомендации по профилактике этих заболеваний, а также их внедрение в деятельность практического здравоохранения должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных лиц, даже выдающихся ученых, организаторов здравоохранения, общественных деятелей.

Центры медицинской профилактики должны, в основном, вести работу на популяционном уровне. Их основные задачи необходимо значительно расширить, и они могут быть сформулированы следующим образом:

Решение региональных вопросов профилактики заболеваний и укрепления здоровья (политика, законодательные акты, нормативные документы, мониторирование эпидемиологической ситуации).

Подготовка специалистов разных секторов общества по проблемам здоровья (медицина, образование, физкультура, СМИ, другие).

Координация и совершенствование профилактической работы в практическом здравоохранении.

Просвещение населения по вопросам профилактики заболеваний и укрепления здоровья.

Оказание населению профилактической и оздоровительной помощи.

Организация и проведение массовых оздоровительных мероприятий, профилактических программ.

Редакционно-издательская деятельность.

Организация межсекторального сотрудничества и вовлечение общественных организаций в решение проблем здоровья.

Для успешного решения этих задач центры медицинской профилактики нуждаются в подготовленных кадрах. Квалифицировано это могут делать, объединяя свои усилия, отдельные научно-исследовательские центры, академии постдипломного образования, создающиеся школы общественного здравоохранения.

В заключении, необходимо отметить, что профилактика ССЗ, несомненно, является межсекторальной проблемой, и одни медицинские работники добиться значительных успехов никогда не смогут. В решении этой проблемы должны участвовать многие государственные, негосударственные и общественные организации. Однако медикам отводится особая роль – они должны быть инициаторами и «катализаторами» всех процессов, способствующих профилактике ССЗ и укреплению здоровья населения.

ÓÀÒÜÄÅÉ