თავფურცელი

Osteogenesis Imperfecta

ხ. პაჭკორია, ლ. ძნელაძე, რ. ბაღათურია, ა. მაჭავარიანი, ს. გველესიანი
თსსუ-ს ცენტრალური კლინიკა

 ძვლების მომატებული მტვრევადობა (მსხვრევადობა) პირველად 1788 წელს აღწერა ეკმანმა და უწოდა ,,თანდაყოლილი ოსტეომალაცია”. 1833 წელს ლობშტეინმა ცალკე გამოჰყო დამოუკიდებელი დაავადება ,,Osteopsathyrosis idiopathica~. 1849 წელს ვროლიკმა აღწერა ნაყოფის ძვლების ადვილი მტვრევადობა და მას არასრული ოსტეოგენეზი ,,Osteogenesis imperfecta~ უწოდა.  (Н. Билунова и др 1978).

ყოფილ საბჭოთა კავშირში არასრული ოსტეოგენეზის დიაგნოსტიკის და მკურნალობის ყველაზე დიდი გამოცდილება გააჩნია მოსკოვის ტრავმატოლოგიის და ორთოპედიის ცენტრალურ ინსტიტუტს, რომლის დირექტორმა აკადემიკოსმა მ. ვოლკოვმა 1972 წელს გამოაქვეყნა პირველი მონოგრაფია ,,Osteogenesis imperfecta~. საქართველოში არასრული ოსტეოგენეზი ასოცირებული უროლითიაზთან, თირკმლის ჭვალთან და პიელონეფრიტთან, პირველად აღწერა თერაპევტმა ხ. პაჭკორიამ თანაავტორებთან ერთად 1975 წელს. 2004 წლისათვის, თბილისის ტრავმტოლოგიურ-ორთოპედიულ კლინიკის მონაცემებით საქართველოში აღრიცხულია არასრული ოსტეოგენეზით დაავადებული 32 ,,შუშის ბავშვი” (მერაბ ჯაფარიძე, ჟურნალი სარკე 27 ოქტომბერი – 2 ნოემბერი, 2004). აღსანიშნავია, რომ არასრული ოსტეოგენეზით დაინტერესება საქართველოში დაიწყო 1972-73 წლიდან, როცა ტრავმატოლოგიურ კლინიკაში მოთავსდა ,,შუშის ბავშვი” თანდაყოლილი, მრავლობითი მოტეხილობებით. ამ კლინიკის დირექტორის მერაბ ჩხატარაშვილის მონაცემებით ,,შუშის ბავშვები” უფრო ღარიბ ოჯახებში გვხვდება. მხოლოდ 2004 წლიდან, ჯანდაცვის სამინისტროს ახალი ხელმძღვანელობის და სადაზღვევო ფონდის ხელშეწყობით მოხერხდა არასრული ოსტეოგენეზით დაავადებულ ,,შუშის ბავშვების” მკურნალობის მთლიანი სახელმწიფოებრივი დაფინანსება, რაც საშუალოდ 1400-1500 ლარი ჯდება (მ. ჩხატარაშვილი, 2004). დაფუძნდა არასრული ოსტეოგენეზით დაავაებულ ბავშვთა დახმარების ასოციაცია ,,შუშის ბავშვები” (თავმჯდომარე: ხ. საგანელიძე, პედიატრი: თ. ჭიღლაძე 2003).

აღსანიშნავია, რომ არასრული ოსტეოგენეზის ყველაზე მსუბუქი კლინიკური ფორმა (I ტიპის) გვხვდება 10 000 მოსახლეზე 1, რაც საერთო პოპულაციის 0,01%-ს შეადგენს (5 მილიონიან საქართველოში უნდა იყოს დაახლოებით 500-მდე ავადმყოფი არასრული ოსტეოგენეზის I ტიპის სინდრომით). კიდევ უფრო იშვიათია II ტიპის (ყველაზე მძიმე ფორმის) არასრული ოსტეოგენეზის შემთხვევები: 1 შემთხვევა 50 000 მოსახლეზე.

არასრული ოსტეოგენეზის ეტიოლოგია და პათოგენეზი არ არის საკმარისად შესწავლილი. ითვლება, რომ ძვლის ერთ-ერთი კოლაგენი (I ტიპის) გვხვდება სკლერაზე, კანში, მყესებში, ფასციებში, არტერიებზე, გულის სარქვლებზე და ა.შ. I ტიპის კოლაგენის თანდაყოლილი დეფექტი კლინიკურად ხასიათდება ძვლების (განსაკუთრებით გრძელი ლულოვანის) მრავლობითი მოტეხილობით, კბილების დაზიანებით, ლურჯი სკლერებით და სხვ. ბოლო წლებში (რ. პირიტცი, 2000) დადგინდა, რომ I ჯგუფის კოლაგენის სინთეზი არასრული ოსტეოგენეზის დროს განპირობებულია კოლი AA1 და A2 დეფექტური გენებით. სწორედ გენების დეფექტით აიხსნება პროკოლაგენისგან არასრულფასოვანი კოლაგენის წარმოქმნა. სულ აღწერილია არასრული ოსტეოგენეზის 4 ტიპის კლინიკური სინდრომი (რ.ე. პირიტცი, 2000).

I ტიპის არასრული ოსტეოგენეზის დროს ავადმყოფის სიმაღლე ნორმალურია, ძვლების მოტეხილობები სხვადასხვა ხარისხისაა, დეფორმაციები ნაკლებადაა გამოხატული, სკლერები ცისფერია, კბილები - საღი, სმენა ზოგჯერ დაქვეითებული.

II ტიპის არასრული ოსტეოგენეზის დროს ავადმყოფები იბადებიან დღენაკლულნი, მოტეხილობები მრავლობითია მშობიარობისას და ადრეულ პერიოდში. კიდურები მკვეთრად დეფორმირებულია, სკლერები ცისფერია, მოლურჯო ელფერით, ფილტვებში შეგუბებითი მოვლენებია და სხვ.

III ტიპის შემთხვევაში ძვლების მოტეხილობა გვხვდება ორსულობის დროს. სხეულის მასა დაბადებისას ნორმალურია. გვხვდება სქოლიოზი, გრძელი ლულოვანი ძვლები დეფორმირებულია, კბილები კარიესულია ან დაფშვნილი. სკლერები ადრეულ ბავშვობაში ცისფერია, მოზრდილ ასაკში კი ზოგჯერ ნორმალური შეიძლება იყოს.

IV ტიპის არასრული ოსტეოგენეზის დროს ძვლების მოტეხილობები იშვიათად გვხვდება და დეფორმაცია ნაკლებადაა გამოხატული. სკლერები ნორმალურია, სმენა - დაქვეითებული, კბილები - კარიესული ან დაფშვნილი.

არასრული ოსტეოგენეზის 4 კლინიკური ფორმიდან ყველაზე მძიმეა II ტიპი, შემდეგ III, IV, ყველაზე მსუბუქი კი I ტიპია.

არასრული ოსტეოგენეზის მკურნალობა ჯერჯერობით არადამაკმაყოფილებელია. მიმართავენ მკურნალობის ორთოპედიულ, ჰორმონულ და ფიზიკალურ მეთოდებს. ზოგიერთი ავტორი მიუთითებს ზრდის ჰორმონის და ბიფოსფონატების ეფექტურობაზე.

ბოლო წლებში გენური ინჟინერიით მიღებულია კოლაგენის მასინთეზირებელი გენები, რომლებიც, შესაძლოა, ახლო მომავალში ფართოდ იქნას გამოყენებული ამ მძიმე დაავადების სამკურნალოდ.

ქვემოთ მოგვყავს არასრული ოსტეოგენეზის სხვადასხვა ტიპის 4 საკუთარი შემთხვევის აღწერა: ავად. ქ.ვ. 40 წლის მამაკაცი, შემოვიდა წალენჯიხის რაიონის სოფელ ლიას უბნის საავადმყოფოში 21. 10-74 თირკმლის ჭვალის დიაგნოზით. ინსპექციით ყურადღებას იქცევდა ნანიზმი (94 სმ. სიმაღლე), წონაში მკვეთრი დაქვეითება (28 კგ), კიდურები, გულმკერდი და ხერხემალი მკვეთრად დეფორმირებული, სკლერები - ცისფერი მოლურჯო ელფერით, სქესობრივი და გონებრივი განვითარება ნორმალური. ანამნეზიდან გაირკვა, რომ ავადმყოფს ადრეული ბავშვობიდან 38 წლის ასაკამდე ჰქონია 23 მოტეხილობა. ბოლო დროს დაეწყო ტკივილი წელის არეში, დიზურია, ქოშინი და სხვა. შემოსვლისას ტემპერატურა იყო 38,5 C. პულსი - 98 წუთში, რითმული, სუსტი ავსების სისხლის არტერიული წნევა 150/90 მმ ვერცხლისწყლის სვეტისა. გულის გარდიგარდმო საზღვრები გადიდებული. აუსკულტაციით ტონები მოყრუებული. ფილტვების აუსკულტაციით სველი ხიხინი ქვედა წილებში. მუცელში თავისუფალი, ასციტური სითხე. ღვიძლი გადიდებული 2 სმ-ზე, რბილი და მტკივნეული, პასტერნაცკის სიმპტომი მარჯვენა მხარეზე დადებითი. კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები: - შარდი - ხვ.წ. 1014, ცილა 0,066%, ლეიკოციტები 45-50 მხ/ა, ერითროციტები 10-12 მხ/ა, ცილინდრები 4-6 მხ./ა. ფოსფატები დიდი რაოდენობით. სისხლი: ლეიკოციტები 10850, ედს 14 მმ/სთ-ში. მიმოხილვითი რენტგენოგრაფიით მარჯვენა თირკმლის ფიალებში აღმოჩნდა 3-4 მმ ზომის კენჭები.

40 წლის მამაკაცი არასრული ოსტეოგენეზის დიაგნოზით.

ბაშვობიდანვე ჰქონდა 23 მოტეხილობა ლულოვან ძვლებში, გამოხატული ნანიზმი, წონა 28 კგ, სიმაღლე 94 სმ. საყურადღებო იყო ცისფერი სკლერები, უროლითიაზი, პიელონეფრიტი და სხვა. გვერდით – იმავე ასაკის მეზობელი. ავადმყოფმა იცოცხლა 49 წლამდე. გარდაიცვალა თირკმლის ქრონიკული უკმარისობისგან, პიელონეფრიტის და უროლითიაზის გართულების ნიადაგზე.

ავადმყოფს დაეწყო მკურნალობა სპაზმოლიზური საშუალებებით _ ატროპინით, ნოშპით, აგრეთვე, ცისტენალით, ნოვოკაინის ბლოკადით. თირკმლის ჭვალის მოხსნის შემდეგ ავადმყოფს დაენიშნა ამპიცილინი, ლევომიცეტინი, ფუროსემიდი, ვეროშპირონი, კორგლიკონი, ეუფილინი, ნერობოლი და სხვა. ჩატარებული მკურნალობის შემდეგ ქოშინი, ასციტი გაქრა. გაუმჯობესდა შარდის და სისხლის სურათი. რემისია გაგრძელდა 9 წელი. ავადმყოფი შემდეგ მოთავსდა აკად. ა.წულუკიძის სახ. უროლოგიის ინსტიტუტში უროლითიაზის და ქრონიკული პიელონეფრიტის დიაგნოზით. გარდაიცვალა თირკმლების ქრონიკული უკმარისობისაგან.

ამრიგად, ჩვენი შემთხვევის რეტროსპექტული ანალიზით შეიძლება დავასკვნათ, რომ ავადმყოფს ჰქონდა II ტიპის არასრული ოსტეოგენეზი გულის უკმარისობით, უროლითიაზითა და პიელონეფრიტით. აღსანიშნავია, რომ ავადმყოფი შემდეგ ხშირად აღნიშნავდა რძის და რძის პროდუქტების აუტანლობას, რაც გამოვლინდებოდა დიარეით, მეტეორიზმითა და ტკივილით მუცლის არეში. მაშინ ამ სიმპტომზე ყურადღება არ იყო გამახვილებული. როგორც ჩანს ავადმყოფს დამატებით აღენიშნებოდა რძის შაქრის - ლაქტოზას ინტოლერანტობა. უნდა აღინიშნოს, რომ ჩვენს აღწერამდე (1976წ.) მსოფლიო სამედიცინო ლიტერატურაში არ ყოფილა მითითებული უროლიათიაზი და პიელონეფრიტი არასრული ოსტეოგენეზის დროს. ზემოხსენებული ნაშრომი მოხსენდა საქართველოს ახალგაზრდა მედიკოსთა კონფერენციაზე ბაკურიანში 1975 წელს და დაიმსახურა I ხარისხის დიპლომი. მხოლოდ 1978 წელს ჟურნალ “კლინიჩესკაია მედიცინაში” გამოქვეყნდა სტატია ექიმთა დახელოვნების ცენტრალური ინსტიტუტის თერაპიის კათედრიდან (გამგე პროფ. მ. შულცევი). სტატიის ავტორი ნ. ბილუნოვა თანაავტორებთან ერთად ამტკიცებდა, რომ მათ მიერ აღწერილი შემთხვევა არასრული ოსტეოგენეზისა ასოცირებული უროლითიაზთან და პიელონეფრიტთან პირველია მსოფლიოში, რაც არ შეესაბამებოდა სინამდვილეს. საბოლოოდ მ. ლოზოვსკიმ თავის წიგნში (“დაავადებათა და სინდრომთა ცნობარი”, მოსკოვი, 1984) ხაზგასმით დაადასტურა ჩვენი აღწერის პრიორიტეტი მსოფლიო ლიტერატურაში.

მეორე შემთხვევა ეხება 19 წლის გოგონას ს.ძ.-ს. ავადმყოფი წლების მანძილზე იტანჯებოდა ნეფროლითიაზით. ხშირი იყო თირკმლის ჭვალის შეტევები. ამავდროულად ავადმყოფი უჩიოდა დიარეას, რძის აუტანლობას და სხვ. შემოსვლისას ყურადღება მიიპყრო უჩვეულო სილამაზის ღია ლურჯი ფერის სკლერებმა, რამაც დაგვაეჭვა არასრულ ოსტეოგენეზზე. ავადმყოფის დედის (ექიმი პედიატრის) გამოკითხვით დადგინდა. რომ მას ჰქონია წვივის ძვლების მოტეხილობა ადრეულ ბავშვობაში და მეორედ - თექვსმეტი წლის ასაკში. ის იყო სპორტსმენი - ყინულზე ფიგურებით მოციგურავე. მრავლობითი მოტეხილობის გამო მან თავი გაანება სპორტს. რესპუბლიკურ ცენტრალურ კლინიკურ საავადმყოფოში მას გაუკეთდა წვრილი ნაწლავის ზონდირება სპეციალური კაფსულით (ხ. პაჭკორია). ენტერობიოპტატი დისაქარიდაზულ აქტივობაზე შეისწავლა ნ. ხაინდრავამ. ლაქტაზის უკმარისობა იყო აბსოლუტური. ამრიგად, დიარეის მიზეზად ჩაითვალა თანდაყოლილი გენეტიკური დაავადება დისაქარიდაზული (ლაქტაზის) აბსოლუტური დეფიციტი. აღსანიშნავია, რომ ავადმყოფს აღმოაჩნდა 5X9 მმ კონკრემენტი მარცხენა თირკმლის ფიალაში. ამრიგად, II ტიპის არასრული ოსტეოგენეზი უროლითიაზით ასოცირებული აღმოჩნდა გენეტიკურ დაავადებასთან - ლაქტაზას თანდაყოლილ დეფიციტთან. სხვათა შორის არც ამ 2 გენეტიკური დაავადების შეუღლება ყოფილა აღწერილი მსოფლიო სამედიცინო ლიტერატურაში.

არასრული ოსტეოგენეზის მესამე საკუთარი დაკვირვება შეეხება 34 წლის ავადმყოფ ქალს ნ.კ.-ს. ის მოთავსდა რცკს-ს გასტროენტეროლოგიურ განყოფილებაში ქრ. გასტრიტის, ქოლეცისტიტის და კოლიტის დიაგნოზით. ინსპექციით ყურადღებას იპყრობდა ცისფერი სკლერები, მოლურჯო ლიბრი (კატარაქტა) თვალებზე, გულმკერდის დეფორმაცია, კარიესული გაფხვიერებული კბილები, პაროდონტოზი. ანამნეზიდან გაირკვა, რომ მას ჰქონია გრძელი ლულოვანი ძვლებისა და ნეკნების მრავლობითი მოტეხილობა. ადრეულ ბავშვობიდანვე ვერ იტანდა რძეს, რომლის მიღების შემდეგ აღენიშნებოდა დიარეა, მეტეორიზმი და სხვ. ყოველივე ამან ეჭვი აღძრა ლაქტაზის დეფიციტზე. გულმკერდის მკვეთრი დეფორმაციის გამო წვრილი ნაწლავის ზონდირება და ენტერობიოპსია ვერ მოხერხდა. გაკეთდა ლაქტოზის დატვირთვის ტესტი. 50 გრამი ლაქტოზის პერორალური მიღების შემდეგ სისხლში გლუკოზის კონცენტრაცია 30, 60, 90 წუთის შემდეგ არ აღემატებოდა საწყისი დონის 20%-ს. ამის შემდეგ დაისვა ლაქტოზის ინტოლერანტობის (არაპირდაპირ დისაქარიდაზული ფერმენტ ლაქტაზას დეფიციტის) დიაგნოზი (ე. ჩლაიძე, ნ. ტყეშელაშვილი). ავადმყოფს დაესვა III ტიპის არასრული ოსტეოგენეზის დიაგნოზი, ასოცირებული ლაქტოზის ინტოლერანტობასთან.

მეოთხე შემთხვევა შეეხება 11 წლის ბიჭს, რომელსაც სამჯერ ჰქონდა იდაყვის და წვივის ძვლების მოტეხილობა მსუბუქი დატვირთვისას. ინსპექციით ყურადღებას ლურჯი სკრელები, ავადმყოფს ჰქონდა დიარეა რძის მიღების შემდეგ, სხვა ჩივილები არ ჰქონია.

ამრიგად, ჩვენ მიერ გამოვლენილი ავადმყოფების - არასრული ოსტეოგენეზის შესწავლისას გამოვლინდა უროლითიაზთან შეუღლება 4-დან 2 შემთხვევაში და რძის შაქრის (ლაქტოზის) 4-დან 4 შემთხვევაში. აქედან მხოლოდ ერთში მოხერხდა ენტერობიოპსია ლორწოვანის დისაქარიდაზული აქტივობის შესწავლით, სადაც გამოვლინდა ლაქტაზის აბსოლუტური უკმარისობა (ნ. ხაინდრავა).

ამრიგად, ჩვენს მიერ არასრული ოსტეოგენეზის დროს გამოვლენილი უროლითიაზი პიელონეფრიტით და ლაქტოზის ინტოლერანტობა მიუთითებს ამ ორი გენეტიკური დაავადების შესაძლო ურთიერთკავშირზე. ამ მოსაზრების დასადასტურებლად აუცილებელია შემდგომი კვლევები.

 ლიტერატურა:

1. ხ. პაჭკორია, ლ. ძნელაძე თანაავტორებით `არასრული ოსტეოგენეზი~ თსსუ-ის `სამედიცინო გაზეთი~ 2001, #6, გვ.5.
2. ხ. პაჭკორია თანაავტორებით `არასრული ოსტეოგენეზი გასტროენეროლოგის და უროლოგის პრაქტიკაში~. `გასტროენტეროლოგიის და ჰეპატოლოგიის პრობლემები~ თბილისი 2003 წ.
3. Х. А. Пачкория, З. Д. Енукидзе, Б. П. Кварацхелия «Почечная  колика  при  несовершенном  остеогенезе».  Материали  научной  конференции  молодых  медиков  Грузии,  Бакуриани,  стр. 50-51, 1976.
4. Н. И. Билунова  и  др.  «Случай  несовершенного  Остеогенеза  в  сочетаний  с  враждённой  эктазией  почечных  лоханок  и  камнеобразованим  в  них». Клиническая  медицина,  1978,  №8  стр.  123-124.      
5. R. Pyeritci,  `Osteogenesis Imperfecta syndromes~ in Cecilis   ,,Textbook  of medicine  Ed. I  goldman J . s. Bennet   00`Medicine~  21^st edit  2000

თავფურცელი