თავფურცელი

Влияние Кардилопина на суточный профиль артериального давления и морфофункциональные показатели сердца у больных
артериальной гипертензией

 Ш. Чумбуридзе, Д. Цискаришвили, Г. Ломтатидзе, К. Чагунава, Т. Шавдатуашвили
Национальный центр Терапии, Тбилиси, Грузия

 Проблема артериальной гипертензии (АГ) в настоящее время является одной из наиболее актуальных в клинической практике. Частое сочетание ее с другими заболеваниями, связанное с поражением органов-мишеней, высокий процент инвалидизации и летальных исходов в структуре болезней, делают это заболевание социально значимым и требуют тщательного подхода к лечению таких больных. ¹

Антагонисты кальциевых каналов большая группа препаратов, которая заслуженно заняла одно из ведущих мест по частоте применения при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. В последнее время все шире используются лекарственные формы антагонистов кальция пролонгированного действия. Исследования последних лет показали, что длительное применение антагонистов кальция пролонгированного действия приводит к существенному уменьшению вероятности развития ишемического инсульта, а длительное применение амлодипина в виде  как монотерапии, как и в комбинации с другими гипотензивными препаратами, снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений и увеличивает продолжительность жизни больных ^2,3.

Целью исследования явилось изучение эффективности кардилопина (амлодипин, фирма «Эгис», Венгрия) на суточный профиль АД и морфофункциональные показатели сердца у больных АГ.

Материал и методы.

В открытом исследовании приняли участие 30 пациентов (21 мужчина и 9 женщин, средний возраст  49,5 ± 7,34 года). Длительность заболевания в среднем составила 13,7± 1,34 года.

Сопутствующая ИБС была у 16 больных, сахарный диабет у 7.

Офисное систолическое АД (САД) составляло 184,5 ± 32,6 мм. рт.ст.; диастолическое АД (ДАД) 107,4 ± 11,7 мм.рт.ст.

За 2 недели до начала исследования отменялась предшествующая антигипертензивная терапия. Монотерапию кардилопином начинали с дозы 5 мг/сут, приемаемой однократно. Через 2 недели лечения, при недостаточном гипотензивном эффекте, суточную дозу кардилопина увеличивали до 10 мг. При отсутствии значительного гипотензивного эффекта, через 2-3 недели, к лечению добавляли мочегонные препараты и ингибиторы ангиотензин превращающего фермента. По показаниям проводилась адекватная терапия сопутствующих заболеваний.

Контроль за эффективностью и переносимостью терапии кардилопином осуществлялся с учетом динамики клинических данных и лабораторно-инструментальных методов обследования. Оценивались гемодинамические параметры (каузальное изменение АД по методу Короткова, ЧСС, показатели суточного мониторирования АД, данные ЭхоКГ).

Кроме этого определяли содержание глюкозы, билирубина, общего  холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов, креатинина и активность трансаминаз (АСТ и АЛТ) в сыворотке крови.

Суточное мониторирование АД проводилось в амбулаторных условиях в течение 26 ч. с использованием портативной системы (АВМР-02, Meditech,  Венгрия), анализ его результатов, согласно общепринятых стандартов. ^4,5

В дневное время измерения производились каждые 15 мин., в ночное – каждые 30 мин.

Оценивали средний уровень САД и ДАД в дневные и ночные часы, суточный профиль АД, величину индекса времени и площади нагрузки САД и ДАД (ИВ и ИП), величину ИВ и ИП гипотонии для САД и ДАД, а также скорость и величину утреннего подъема АД. Вариабельность для САД в дневные часы принимали отклонение менее 15, в ночные – менее 14, для ДАД – соответственно менее 14 и менее 13.

Эхокардиографичекое исследование проводилось на приборе TOSHIBA SSH 140-А (Япония) по стандартной методике.

При М-модальном режиме эхокардиографии определяли конечный  диастолический и конечный систолический размеры (КДР и КСР) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (РЗСЛЖ). Для расчета конечного систолического объема (КДО и КСО) ЛЖ использовался метод Teichholz, вычислялась фракция выброса (ФВ). Расчет массы миокарда  левого желудочка (ММЛЖ) проводился по формуле R. Devereux. ⁶. Индекс ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле D. Dubois.

Для оцеки диастолической функции ЛЖ расчитывались следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальная скорость раннего диастолического наполнения (V_E, m/с), максимальная скорость наполнения ЛЖ во время систолы предсердий (V_A, m/с), соотношение этих скоростей (V_E/ V_A). ⁷

Дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медия (КИМ)  проводили в М-режиме на аппарате TOSHIBA SSH-140-А (Япония). Нормой считали КИМ<1мм., утолщением КИМ от 1 до 1,3мм, критерием бляшки КИМ ≥1,3мм. ⁸

 Все инструментальные и лабораторные исследования выполняли исходно и через 6 месяцев терапии.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использыванием пакета статистических программ «Minitab». Для выявления достоверности изменений до и после лечения использывался парный критерий Стьюдента, а также непараметрический критерий У. Вилкоксона. Статистически значимыми считали различие при Р<0,05.

Результаты и обсуждение.

В результате приема кардилопина в дозе 5 мг/сут. нормализация АД до целевого уровня в течение первых 14 дней была достигнута у 6 (20%) больных. У остальных 24 (80%) больных доза кардилопина была увеличина до 10 мг/сут. К концу наблюдения в целом по группе нормализовать АД удалось у 21 (70%) больного. С 4-ой недели лечения 3-ем больным были добавлены дополнительные гипотензивные препараты, что позволило добиться целевого уровня АД.

На фоне терапии кардилопином наблюдалась положительная динамика основных показателей суточного мониторирования АД (табл. 1): достоверное снижение САД и ДАД за сутки, в период бодрствования и сна.

Показатель «нагрузки давлением» ИВ, который рассматривается некоторыми авторами как основной  предиктор различных осложнений АГ, включая раннее развитие гипертрофии миокарда и сосудистой стенки (9) в значительной степени уменьшался. ИВСАД снижался за сутки на 24,5 % (Р<0,05.), днем на 36% (Р<0,01), в период сна на 29,3 % (Р<0,01). Отмечалось также положительная  динамика ИВДАД как днем (на 44,6 %), так и ночью (на 47%).

Повышенные в исходном состоянии ВарСАД и ВарДАД на фоне терапии кардилопином достоверно уменьшались в периоды бодрствования, сна и за сутки. На нормальные показатели ВарСАД и ВарДАД препарат не влиял (см. таб.1).

Таблица 1. Влияние кардилопина на параметры суточного мониторирования АД

 У большинства пациентов с АГ в исходном состоянии был зафиксирован нон-дипер тип суточной кривой, который характеризовался недостаточным снижением АД ночью. В результате лечения, количество больных с нормальным типом суточной кривой увеличилось на 24 % за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением АД в ночные часы (найт-пикеры и нон-дипперы). После терапии пациентов с ночной гипертонией (найт-пикеры) и чрезмерным снижением АД во время сна (овер-дипперы) не было.

В то же время нами не выявлено увеличение площади или времени эпизодов гипотонии, что свидетельствует о достаточно безопасной терапии кардилопином в указанной дозе. Известно, что даже кратковременное чрезмерное снижение АД может приводить к ишемии жизненно важных органов, особенно опасной для больных гипертонией (10). Одновременно произошло выраженное снижение показателей величины и скорости утреннего повышения АД. так, величины утреннего подъема САД уменьшилась на 47 % (Р<0,001), ДАД на 56,5 %(Р<0,001).

Большое значение в эффективности гипотензивного препарата имеет его влияние на ЧСС. Весьма желательно, чтобы снижение АД не сопровождалось увеличением ЧСС, которое может привести к неблагоприятным последствиям в течении и  исходах многих сердечно-сосудистых заболеваний, часто сопутствующих артериальной гипертонии. При анализе результатов лечения было обнаруженно, что снижение АД сопровождалось увеличением ЧСС у 2(6,66%) больных из всей группы. При исходной ЧСС 67,4 ± 0,5 уд/мин она увеличилась до 77,9 ± 0,7 уд/мин, т.е на 15,6 %(Р<0,05). У остальных 28 (93,34 %) больных увеличения ЧСС не было отмечено. В среднем по группе ЧСС до лечения составила 70,4  ± 3,2 уд/мин, после лечения 69,1 ± 2,7 уд/мин.

Снижение «гипертонической нагрузки», величины и скорости утреннего повышения АД, а также вариабельности АД имеет положительное прогностическое значение, т.к не только абсолютные цифры АД, но и степень увеличения перечисленных выше показателей является самостоятельным фактором риска поражения органов-мишеней и развития сердечно-сосудистых катастров ^11,12,13.

 Таким образом, кардилопин улучшает показатели исходно измененного суточного профиля АД, не нарушает нормального двухфазного ритма, снижает повышенную и не оказывает воздействия  на нормальную вариабельность АД, обеспечивает адекватный уровень АД в ранние утренние часы, т.е отвечает всем основным требованиям, предъявленным к антигипертензивному препарату пролонгированного действия.

На фоне лечения выявленно достоверное улучшение исходно нарушенной диастолической функции ЛЖ в виде увеличения на 16 % скорости его раннего диастолического наполнения – V_E (P<0,05), увеличение отношения V_E/V_A на 15,5 % (Р<0,05) (таб.2). Достоверной динамики ФВ, объемов полостей сердца в фазы систолы и диастолы не наблюдалось. Полученные результаты согласуются с данным литературы об отсутствии кардиодепрессивного действия препарата.

 Таблица 2. Динамика показателей ЭхоКГ при лечеии кардилопином

 Как видно из табл. 2, достоверно уменьшились ТМЖП и РЗСЛЖ, в результате чего достоверно снизился ИММЛЖ ( в среднем на 11%, Р<0,05).

Способность антагонистов кальция снижать степень гипертрофии миокарда хорошо установлена и близка по выраженности к действию ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и существенно превышает влияние других групп препаратов. ¹⁰

В процессе лечения кардилопином отмечена положительная динамика и со стороны сонных артерий. Уже к 3-му месяцу терапии наблюдалось уменьшение толщины КИМ общих сонных артерий с 0,96 ± 0,02 до 0,92 ± 0,02 (на 4,3%; р=0,008), к 6-му месяцу терапии КИМ в среднем равнялось 0,9 ± 0,002 (уменьшение на 6,6 %; р=0,001).

Достоверных изменений показателей биохимического анализа крови не наблюдалось. Кардилопин не оказывал негативного влияния на содержание глюкозы, липидов, а также на функции печени и почек.

Обращает на себя внимание довольно хорошая переносимость препарата, нежелательные побочные эффекты в виде гиперемии лица, отеков голени отмечалось у 3 (10%) пациентов, они прошли после снижения дозы препарата. Ни в одном случае не потребовалось отмены препарата.

Выводы:

1.             Кардилопин в дозе 5-10 мг/сут является эффективным антигипертензивным средством для длительной терапии больных с артериальной гипертензией.

2.             Терапия кардилопином способствует нормализации суточного профиля АД, снижает систолическое и диастолическое АД, ЧСС, повышенную вариабельность АД, «гипертоническую нагрузку», уменьшает величину утреннего повышения АД.

3.             Под влиянием терапии кардилопином улучшается диастолическая функция левого желудочка при отсутствии отрицательного воздействия на его систолическую фукцию, уменьшаются масса и индекс массы миокарда левого желудочка.

4.             Проведение 6-месячной терапии кардилопином улучшает структуру и функцию сонных артерий.

5.             Кардилопин не оказывает отрицательного метаболического действия, хорошо переносится больными, редко вызывает побочные реакции.

 Литература

1.        Kannel WB. Hypertension as a risk factor for cardiac events epidemiologic results of long-term studies. J. Cardiovasc  Pharmacol 1993; 21:2-13, 27-37

2.        Brown M.J., Palmer C.R. et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in hypertension Treatment (INSIGHT).Lancet 2000; 356:366-372.

3.        The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) JAMA. 2002, 288 (23), 2981-2997.

4.        Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М. 1999

5.        Гогова А.Н., Никольский В.П. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Методические вопросы М. 1999 г; 52.

6.        Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Circulation 1977; 55:613-618.

7.        Ren J.F., Pancoly S.B. et al. Doppler echocardiographic evaluation of the spectrum of left ventricular diastolic dysfunction in essential hypertension. Am heart J 1994; 127 (4), Part 1: 906-912

8.        Wendelad I, Gustavsson T. et al. Ultrasound measurement of wall thickness in carotid artery: fundamental principles and description of computerised analysis system. Clin Physiol 1991;11: 565-577.

9.        White W.B., Dey H.M., Schulman P. Assessment of the daily pressure load as a determinant of cardiac function in patients with mild to moderate hypertension. Am Heart J 1989; 1:113-782.

10.     Schmieder R.S., Klindbel, Schlaid M.P. et al. Reversal of ventricular hypertrophy: updated metaanalysis of all randomized double blind studies until December 1996. Abstract.

11.     London G.M., Guerin A. Influence of arterial pulse and reflective waves on systolic blood pressure and cardiac function. J hypertension 1999; suppl 17:3-6.

12.     benetos A., Rudnichi A., Safar M., Guizel. Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertensive subjects. Hypertension 1998, 32: 560-564

13.     White W.B., Dey H.M. et al. Assessment of the daily pressure load as a determinant of cardiac function in patients with mild to moderate hypertension. Am Heart J. 1989; 113:782

თავფურცელი