თავფურცელი

მოციმციმე არითმიის პრევენცია

 ქ. ლომთაძე
აფხაზეთიდან იძულებით გადაადგილებულთა პოლიკლინიკა

 მოციმციმე არიტმია ექსტრასისტოლის შემდეგ წარმოადგენს ყველაზე ხშირ რიტმის დარღვევას, ის შეადგენს ყველა სუპრავენტრიკულარული ტაქიარიტმიების 80%-ს. ეპიდემიოლოგიური მონაცემების ძირითად წყაროს წარმოადგენს ფემინგამის გამოკვლევა, რომელიც დაიწყო ქ. ფრამინგამში (შტატი მასაჩუსესტი, აშშ) 50 წლის წინ და გრძელდება დღემდე. მასში ჩართული იყო ქალაქის მთელი მოზრდილი მოსახლეობა (დაახლოებით 5.000 ადამიანი). ამჟამად იკვლევენ პირველი პოპულაციის შთამომავლებს ^I. ფრემინგამის კვლევის შედეგების საფუძველზე მოციმციმე არიტმია გვხვდება უფროსი მოსახლეობის 0,3-0,4%-ში და მისი გავრცელება იზრდება ასაკის ზრდასთან ერთად. ასე 50-59 წწ - 0,5%; 65 წ უფროსს ასაკში - 5%-ში გვხვდება; 80-89 წლ. ასაკობრივ ჯგუფში - 9%; ხანდაზმულ ასაკში მოციმციმე არიტმიის ალბათობა იზრდება 5-9%-ით; ბოლო წლების მონაცემებით მოციმციმე არიტმიის შემთხვევათა გახშირება გვხვდება ყველა ასაკობრივ ჯგუფში, განსაკუთრებით მამაკაცებში, რაც აიხსნება იმით, რომ გ.ი.დ. მიოკარდიუმის მწვავე ინფაქტი, რომლის ფონზე ხშირია რიტმის დარღვევა, მამრობითი სქესის წარმომადგენლობაში სჭარბობს. მოციმციმე არიტმია ხდება ჰოსპიტალიზაციის ხშირი მიზეზი. სიკვდილიანობის მაჩვენებელიც მოციმციმე არიტმიით დაავადებულ ავადმყოფებში 2-ჯერ უფრო მაღალია ვიდრე იგივე ასაკის ავადმყოფებში ვისაც რიტმის ამ სახის დარღვევა არ აღენიშნებოდათ. სიკვდილის ძირითად მიზეზს წარმოადგენს ინსულტი, რომელიც უვითარდება დაახლოებით ავადმყოფთა 5%-ს წელიწადში. ასევე სიკვდილიანობა იზრდება გულსისხლძარღვთა სისტემის სხვა დაავადებების გამო, რომელთა დროს ხშირია მოციმციმე არიტმიის განვითარება, და თვით მოციმციმე არიტმია შეიძლება გახდეს ქრონიკული გულის უკმარისობის და, ან სტენოკარდიის განვითარების მიზეზი.  ^I       

დღეისათვის საყოველთაოდ მიღებული კლასიფიკაცია არ არსებობს. ტრადიციულად განასხვავებენ ორ ძირითად ფორმას - პაროქსიზმულს (რეციდიული) და ქრონიკულ (მუდმივი) ფორმებს. ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების მიერ 1998 წ. შემოთავაზებული იქნა მოციმციმე არიტმიის პაროქსიზმის ე.წ. “დროის ჩარჩო”, რომლის თანახმად 48 სთ (2 დღე) განმავლობაში ამბობენ პაროქსიზმზე, ორიდან შვიდ დღემდე პერსისტირებადი ფორმაა, შვიდი დღის შემდეგ როგორც წესი გადადის ქრონიკულ, მუდმივ ფორმაში. ^I

მოციმციმე არიტმია წარმოადგენს არიტმიის ისეთ სახეობას რომლის წარმოშობისთვის აუცილებელი არ არის არსებობდეს უხეში მორფოლოგიური სუბსტრატი. მოციმციმე არიტმიის ხანმოკლე ეპიზოდი შეიძლება განვითარდეს სრულიად ჯანმრთელ ადამიანებშიც; ხშირად მოციმციმე არიტმიის განვითარებას უკავშირებენ გულის მანკის, გ.ი.დ. არტერიული ჰიპერტენზიის არსებობას. აზრი რომ ამ ტიპის არიტმიას ყოველთვის საფუძვლად უდევს გულის პათოლოგია ხდება მიზეზი გ.ი.დ. დიაგნოსტირებისა ისეთ ავადმყოფებში, ვისაც სტენოკარდია არ აღენიშნება.  ⁴.

პაროქსიზმული და მუდმივი მოციმციმე არიტმიის ეტიოლოგია განსხვავებულია. საშუალოდ ავ-ფთა 90%-ში ქრონიკული მოციმციმე არიტმიის განვითარების მიზეზი ორგანული პათოლოგიაა: სარქვლოვანი აპარატის დ-ბები 30% გ.ი.დ. - 20% არტერიული ჰიპერტენზია - 19% კარდიომიოპათიები - 10% ავადმყოფებში გვხვდება; ხოლო 10% ავადმყოფებში იდიოპათიური ხასიათისაა. პირიქით პაროქსიზმული ფორმის მოციმციმე არიტმია - 60% იდიოპათიური ხასიათისაა; ¹

რისკ-ფაქტორებს, რომლებიც ხელს უწყობენ მოციმციმე არიტმიის განვითარებას წარმოადგენენ ის დაავადებები და პათოლოგიური მდგომარეობები, რომლებიც იწვევენ წინაგულების ელექტრო-ფიზიოლოგიური თვისებების შეცვლას და ქმნიან საფუძველს იმპულსების დეზორგანიზირებული და ფრაგმენტული გავრცელებისათვის. ⁴

პირველ რიგში ესაა რევმატიული და თანდაყოლილი გულის მანკები და კარდიომიოპათიები, რომლებიც იწვევენ წინაგულების გადაძაბვას მოცულობით და წნევით, ჰიპერტროფიას, დილატაციას და შემდგომში დეგენერაციული ფიბროზულ ცვლილებებს. მოციმციმე არიტმია უვითარდება ავ-თა 40-50% გულზე ჩატარებული ოპერაციების შემდეგ. ამ შემთხვევაში მიზეზს წარმოადგენს წინაგულების ქირურგიული ტრავმა. ცნობილია მოციმციმე არიტმიის განვითარება თირეოტოქსიკოზის დროს, როდესაც წინაგულების აღგზნებადობა მომატებულია თიროქსინისა და ტრიოდთიროქსინის უშუალოდ გულის კუნთზე მოქმედების შედეგად; ის გვხვდება თირეოტოქსიკოზის 15-25%-ში და ხშირად ერთადერთ კლინიკურ გამოვლენას წარმოადგენს ².

ტრადიციულად განასხვავებენ ბრადისისტოლურ, ნორმისიტოლურ და ტაქისისტორულ ფორმებს. ტაქისისტორული ფორმა ხშირია ახალგაზრდა ასაკის პაციენტში, გაუმჯობესებული AV-გამტარობით და WPW-სინდრომით დაავადებულ ავადმყოფებში. ⁵

ჩივილები მოციმციმე არიტმიის დროს დამოკიდებულია ძირითადი დაავადების ნაირსახეობაზე, მის სიმძიმეზე და საკუთრივ არიტმიით გამოწვეულ ჰემოდინამიკურ ძვრებზე. პაროქსიზმული ფორმის ტაქისისტოლური მოციმციმე არიტმიის დროს ავადმყოფი უჩივის: უეცარ გულის ფრიალს, სიმძიმის შეგრძნებას (იშვიათად ტკივილს), სისუსტეს, შიშს, ზოგად აღზნებას, ზოგჯერ პოლიურიას, გულის ნაკლოვანების მოვლენებს (ქოშინს, ჰაერის უკმარისობას, ხველას), მხედველობის დაბინდვას, ზოგჯერ გონების ხანმოკლე დაკარგვას.

ხანგრძლივი გამოკვლევის შედეგად ფრანგი არითმოლოგის P. Coumel (1982წ.) მიერ იყო გამოყოფილი პაროქრიზმული ფორმის ორი საპირისპირო ვარიანტი _ ვაგუსური და ადრენერგიული. ვაგურური ტიპი გვხვდება იდიოპათიური მოციმციმე არიტმიის დროს, იმ ავადმყოფებში ვისაც არ აღენიშნებოდათ გულის კუნთის პათოლოგია, მათთვის დამახასიათებელია საკმაოდ ხშირი პარიქსიზმები, რომლებიც იწყება ღამის საათებში, ზოგჯერ მსუყე ვახშამის შემდეგ და დილის საათებში სპონტანურად წყდება. ამ ავადმყოფებს პაროქსიზმი არასოდეს ეწყებათ დღის პირველ ნახევარში. როდესაც სიმპატიკური ნერვული სისტემის ზემოქმედება უფროა გამოხატული. არც ფიზიკური და არც ემოციური დატვირთვა არიტმიის გამოწვევაში გავლენას არ ახდენს. ეს კლინიკური ვარიანტი ძირითადად გვხვდება მამაკაცებში 30-55 წლის ასაკში და არ ახასიათებს ქრონიკულ ფორმაში გადასვლის ტენდენცია. ჰიპერადრენერგული ვარიანტი ერთნაირი სიხშირით გვხვდება როგორც კაცებში, ასევე ქალებში, მათ აღენიშნებათ გულის კუნთის პათოლოგია. პაროქსიზმი ძირითადად უვითარდებათ დღისით, ემოციური და ფიზიკური დატვირთვის დროს ან შემდეგ, შეიძლება სპონტანურად შეწყდეს ღამით, ძილის დროს. ¹

პაროქსიზმული მოციმციმე არიტმიის ვაგუსური და ადრენერგული ვარიანტები

(P. Coumel -ის მიხედვით)

პაროქსიზმული ფორმის ხანგრძლივობა, სიხშირე, თუ როგორ ადვილად მოიხსნა პაროქსიზმი, მეტყველებს იმაზე გადავა თუ არა პაროქსიზმი მოციმციმე არიტმიის მუდმივ, ქრონიკულ ფორმაში. რაც უფრო ხშირია პაროქსიზმი. რაც უფრო ხანგრძლივია და მძიმედ ექვემდებარება მკურნალობას მით უფრო მეტია ალბათობა მისი ქრონიკულ ფორმაში გადასვლის ³.

სტაბილური ფორმის მოციმციმე არიტმიის დროს ჩივილი ძირითადად განპირობებულია გულის მზარდი ნაკლოვანების მოვლენებით და ტაქისისტოლიით. ნორმოსისტოლიის და ბრადისისტოლიის დროს ავ-ფი ძირითადად არაფერს უჩივის, არიტმიას შემთხვევით ადგენენ. ჩივილი აღინიშნება დატვირთვის ან სხვა ფაქტორების ზემოქმედების შედეგად ნორმო ან ბრადისისტოლური ფორმის ტაქისისტოლურში გადასვლის დროს ⁵.

მოციმციმე არიტმია წინაგულების შეკუმშვის გამოვარდნის გამო ხელსაყრელ პირობებს ქმნის წინაგულებისა და მათ ყურებში სისხლის ფორმიანი ელენენტების აგრეგაციისა და თრომბების წარმოქმნისათვის, რაც თავის მხრივ თრომბოემბოლური გართულებების წყარო ხდება. იგი განსაკუთრებით ხშირია მოციმციმე არიტმიის შემდეგ სინუსური რიტმის აღდგენის შემთხვევაში. იმ დროს წინაგულების აქტიური შეკუმშვა იწვევს წინაგულებში თრომბული მასების მოგლეჯას და ემბოლურ გართულებებს სხვადასხვა ორგანოში (თავის ტვინში, ჯორჯალოს არტერიებში და სხვა). ზოგჯერ წინაგულებში მოძრავი სფერული თრომბი ვითარდება. მაშინ შეიძლება მან დაახშოს მიტრალური ხვრელი და უეცარი სიკვდილი გამოიწვიოს ¹.

2003 - 2004 წლებში პოლიკლინიკას მოციმციმე არიტმიით მომართა 98 ავადმყოფმა. აქედან 63 პაციენტს აღენიშნებოდა მუდმივი ფორმა, 35-ს პაროქსიზმული. მუდმივი მოციმციმე არიტმიის მქონე ავ-ფთა უმეტესობას რიტმის დარღვევა განუვითარდა გ.ი.დ. არასტაბილური სტენოკარდიის ფონზე (17 ავ-ფი); მიოკარდიუმის მწვავე ინფაქტის შემდეგ (10 ავ-ფი); თანდაყოლილი და შეძენილი გულის მანკის გამო (13 ავ-ფი); გულის კუნთზე ჩატარებული ოპერაციების შემდეგ (13 ავ-ფი) თირეოტოქსიკოზისას (10 ავ-ფი).

პაროქსიზმული ფორმის ავადმყოფებიდან 18-ს აღენიშნებოდა ხშირი პაროქსიზმები (ორ თვეში ერთჯერ), ძირითადად ჰიპერტონული კრიზების სტენოკარდიული შეტევის გამო; 7 პაციენტს ჰქონდა პაროქსიზმის მხოლოდ ერთი ეპიზოდი. შვიდივე პაციენტი იყო ახალგაზრდა ასაკის (35 წლამდე), არც ერთს არ აღენიშნებოდა კადიული პათოლოგია. 4 შემთხვევაში პაროქსიზმი განვითარდა ალკოჰოლური ინტოქსიკაციის გამო, სამ შემთხვევაში კი სიმშვიდეში (ძილში), და მოეხსნა ორ ავ-ფს ნოვოკაინამიდის ი/ვ ინექციის შემდეგ (1000-1500 მგ); ერთი კი სპონტანურად მოიხსნა მოციმციმე არიტმიის პაროქსიზმის ათი შემთხვევა დაკავშირებული იყო თირეოტოქსიკოზთან. აქედან შვიდ პაციენტს მიუხედავად ანტიარიტმიული მკურნალობისა მოციმციმე არიტმია მუდმივ ფორმაში გადაუვიდა. სამი პაციენტი მკურნალობს სოტალოლით, რომლის ფონზე პაროქსიზმების სიხშირემ იკლო.

2003-2004 წ. მოციმციმე არიტმიით გამოწვეული სიკვდილის რვა შემთხვევა დაფიქსირდა. სიკვდილი უშუალო მიზეზი ძირითადად თრომბოემბოლური გართულებები იყო.

მკურნალობა მოციმციმე არიტმიის დროს მიზნად ისახავს:

1.         მოციმციმე არიტმიის ეტიოლოგიური და ხელშემწყობი ფაქტორების წინააღმდეგ ბრძოლას - მათ ლიკვიდაციას;

2.         მოციმციმე არიტმიის ლიკვიდაციას, სინუსური რიტმის აღდგენას და მის შენარჩუნებას, როდესაც ეს ვერ ხერხდება - პარკუჭების ნორმორისტოლური მუშაობის რეგუალციას;

3.         ძირითადი დაავადებებით და მოციმციმე არიტმიით გამოწვეული ჰემოდინამიკური ძვრების კორეგირებას ¹.

სინუსური რიტმის შესანარჩუნებლად დღეისათვის ყველაზე პოპულარულია სოტალოლის, ამიოდარონის, პროპაფენონის და ფლეკაინიდის გამოყენება. მათ ვისაც პარაქსიზმები უვითარდებათ იშვიათად და ადვილად იტანენ, ხანგრძლივ ანტიარიტმულ მკურნალობას არ უნიშნავენ, ხდება მხოლოდ საჭირო პრეპარატის შერჩევა პაროქსიზმის კუპირებისთვის. პაციენტებს, ვისაც აღენიშნებათ ხშირი პაროქსიზმები, ენიშნებათ კორდარონი, სოტალოლი ხანგრძლივად. მაგრამ, როგორც წესი, მოციმციმე არიტმიის რეციდივი 50%-ში ერთი წლის შემდეგ მაინც უნვითარდებათ ⁴.

ქრონიკული ფორმის მუდმივი მოციმციმე არიტმიის დროს ნორმოსისტოლური რიტმის შესანარჩუნებლად 1 ძირითადად ვიყენებთ ბეტა-ბლოკატორებს: ატენოლოლს, მეტოპროლოლს, პროპანოლოლს შესაბამისი დოზებით. ქრონიკული გულის უკმარისობის ნიშნების არსებობის დროს - დიგოქსინს შესაბამისი დოზით, ანტითრომბოლიზური თერაპია ⁴ ხორციელდებოდა, პროტრომბინის ინდექსის (65-75%) კონტროლის ფარგლებში.

 ლიტერატურა:

 1.        Джанашиа П. Х,  Назаренко В. А,   Николенко С. А,   "Мерцательная аритмия"  современные консепции и тактика лечения.   Москва   2001г.  стр. 7-12.

2.        Марк  шарп и Доуш   Рукаводство  по медисине.  Издателство  Мир 1997 г.  стр.  321-323.

3.         Сметнев  А. С,  Гросу А. А,  Шевченко  Н. М,   Диагностика и лечение нарушений  ритма сердца.   Кишинев  1990 г.  стр. 71-90.

4.        Харрисон Т. Р,  Браунвальд  Е.   Внутренние  болезни.  книга 5  Медицина  1995 г.  стр. 155.

5.        Фрид М.  Грайнс С.  "Кардиология в таблицах и схемах"   Масква 1996  г. стр.  201-253. 

თავფურცელი