თავფურცელი

ლიპიდური ცვლის მაჩვენებლები სხვადასხვა ეტიოლოგიის
გულის უკმარისობით ავადმყოფებში

 ნ. ყიფშიძე*, თ. თალაკვაძე*, ნ. ბრეგვაძე**, ი.მამაცაშვილი**, ს. თაბაგარი**

 თერაპიის ეროვნული ცენტრი*,
თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი**

ჰიპოლიპიდემიური წამლების სარგებლობა გულის იშემიური დაავადებების (გიდ) დროს დადასტურებულია დიდი კლინიკური კვლევებით, თუმცა გულის უკმარისობით პაციენტებში მათი ეფექტი სპეციფიკურად გამოკვლეული არ არის. ამ პოპულაციაში ლიტერატურული მონაცემები დისლიპოპროტეიდემიის ხასიათის შესახებ წინააღმდეგობრივია. ზოგი კვლევის შედეგებით ეს მონაცემები იშე¬მი¬ური და არაიშემიური ეტიოლოგიის გულის უკმარისობისას მსგავსია [1], სხვა წყა¬რო¬ებით – განსხვავებული [2]. ამასთან ბოლო მონაცემებით, გულის უკმა¬რი¬სობით პაციენტებში დაბალი საერთო ქოლესტეროლი ცუდი კლინიკური გამო¬სავ¬ლის პრედიქტორია, რაც კითხვის ნიშნის ქვეშ აყენებს ლიპიდების შემცი¬რე¬ბის სარგებლიანობის მოსაზრებას ამ პოპულაციაში [1,3].

გულის ქრონიკული უკმარისობა განიხილება, როგორც სისტემური დაავა¬დება, რომელიც პათოლოგიურ პროცესში რთავს მრავალ ორგანოსა და სის¬ტემას. ეტიოლოგიის მიუხედავად მისთვის დამახასიათებელია რიგი საერთო პათო¬ფი¬ზიოლოგიური სინდრომები. მათ შორის პროტეინ-ენერგეტიკული მალნუტრიცია, ღვიძლის დეტოქსიკაციური ფუნქციის შემცირება (III-IV ფუნქციური კლა¬სის ავადმყოფებში). ცნობილია, რომ ამ პირობებში ორგანიზმის ცილის ვისცერული ნაკადის სხვადასხვა პროტეინი ვეღარ ასრულებს მასზე დაკისრებულ მრა¬ვალგვარ სტრუქტურულ და ფუნქციურ ამოცანებს. მათ შორის საინტერესოა ლიპოპროტეიდების ცილოვანი ნაწილის - აპოპროტეინების შეს¬წავ¬ლა. ისინი განაპირობებენ ლიპოპროტეინების (ლპ) სტრუქტურულ სტაბილურობას და მეტაბოლურ მართვას. აპოლიპოპროტეინებიდან ApoB იდენტიფიცირებულია ძალიან დაბალი სიმკვრივის ლპ-ში (VLDL), გარდამავალი სიმკვრივის ლპ-ში (IDL) და დაბალი სიმკვრივის ლპ-ში (LDL). აქედან გამომდინარე იგი საზღვრავს ათერო¬¬გენული ნაწილაკების საერთო რიცხვს [4,5,6]. ამასთან, რიგი კვლევებით ApoB/A1 შეფარდება გარკვეული ჯგუფის ავადმყოფებში უფრო ეფექტურია შრატის ათეროგენობის შესაფასებლად ვიდრე სხვა ინდექსები [5,7,8].

კვლევის მიზანს შეადგენდა საერთო ქოლესტეროლის (TC), ტრიგლიცერიდების (TG), მაღალი სიმკვრივის ლპ ქოლესტეროლის (HDL-C), დაბალი სიმკვრივის ლპ ქოლესტეროლის (LDL-C), არა მაღალი სიმკვრივის ლპ ქოლესტეროლის (non-HDL-C), TC/HDL-C; apo A; apo B; apo B/A1 შესწავლა სხვადასხვა ეტიოლოგიის გულის ქრონიკული უკმარისობით ავადმყოფებში.

მასალა და მეთოდები: კვლევაში ჩართული იქნა გულის ქრონიკული უკმარისობით 31 პაციენტი, მათ შორის გიდ ეტიოლოგიით (n=18), არაიშემიური გე¬ნეზის (n=13). პაციენტების დემოგრაფიული, კლინიკურ-ლაბორატორიული დახასიათება მოცემულია ტაბულა #1-ში. ავადმყოფები იმყოფებოდნენ სტანდარტულ მედიკამენტოზურ მკურნალობაზე აგფ-ით (46%), ბეტა-ბლოკერი (30%); სპირონო¬ლაქტონი (3%); შარდმდენი (73%); გლიკოზიდი (38%); კორდარონი (9%).

კვლევაში არ ჩაირთო ავადმყოფები უახლოესი 3 თვის განმავლობაში გადატანილი მიოკარდიუმის ინფარქტით, დეკომპენსირებული თირკმლის უკმარისობით (შრატის კრეატინინი ≥2მგ%), თანმხლები ინფექციური დაავადებებით. მკურნალობა ფიბრატებით ან სტატინებით საწყის პერიოდში არ ტარდებოდა.

სისხლის სინჯების აღება ხდებოდა საკვების მიღებიდან 12 სთ-ის შემდეგ. საერთო ქოლესტეროლი და ტრიგლიცერიდები ისაზღვრებოდა სისხლის შრატში ფერმენტული მეთოდით ფოტომეტრულად. Apo B da ApoAI- ტურბოდიმეტრიულად ადამიანის ApoB და ApoA1

ანტისხეულებთან პრეციპიტაციის რეაქციით.

ტაბულა #1. შესასწავლი ჯგუფის ავადმყოფთა დემოგრაფიული და კლინიკურ- ლაბორატორიული დახასიათება.

საშუალო ასაკი

65±11,5

სქესი (მამაკაცი/ქალი)

17 / 14

გუ-ის ფ.კ. (NIHA) II/III/IV

6 / 16 / 9

ეტიოლოგია (იშემიური / არაიშემიური)

18 / 13

LVEF (%)

52 / 42 / 30

სისტოლური არტ. წნევის საშ. მაჩვენებელი

129±1,3

მეტაბოლური სინდრომი (%)

25

BMI

27±5,1

IS (იმუნური სტატუსი)

1577±172

ალბუმინი გ/ლ

41,2±11,6

ცილა (გ%)

6,65±0,9

გლუკოზა (მმოლ/ლ)

5,37± 1,3

TC (mg%)

194±9,7

HDL-C (mg%)

42,7±1,01

TG (mg%)

114,9±8,6

LDL-C (mg%)

138,6±9,6

VLDL-C (mg%)

22,9±1,72

IAv(კლიმოვით)  

3,7±0,32

Apo B (mg%)

105,1±7,8

Apo A1 (mg%)

102,2±7,1

Apo B/ApoA1

1,03±0,08

non – HDL-C (mg%)

161,4±9,57

TC/HDL-C

4,68±0,32

 შედეგები: პაციენტების სისხლის შრატში შესწავლილი ლიპიდური ცვლის სტანდარტული მაჩვენებლები და Apo B მონაცემები დავყავით კვანტილებად, მათი განაწილება მოცემულია ტაბ #2. როგორც მოცემული ტაბულიდან ჩანს, კონკორდანტობა ჩვენს მიერ გამოკვლეულ ავადმყოფთა ჯგუფში Apo-B-is შემცველ ლპ-ს შორის გარკვეულწილად დარღვეულია: A ჯგუფის იმ ავადმყოფებში სადაც Apo-B <0,77, აგრეთვე B და C ჯგუფის იმ ავადმყოფებში სადაც Apo-B > 1,22, დარღვეულია კონკორდანტობა TC/HDL-C და apoB/A1, ინდექსებს შორისაც (apoB/A1 კვანტილი < 0,63-ზე da > 1,08-ზე).

  ტაბულა #2. Apo-B-ის და LDL –C-ის კონცენტრაციების კვანტილებად განაწილება  გულის უკმარისობით პაციენტებში:  

A.     Apo B და LDL-C

LDL-C- ის კვანტილები (მმოლ/ლ)

 <0,77

 

 <0,77-1,22

 > 1,22

<2,43

<2,43-3,76

>3,76

37,5%

50%a

12,5%

13,3%

53,3% a

33,4%

_

37,5%

62,5% a

B. Apo B და non-HDL-C

non-HDL –C- ის კვანტილები (მმოლ/ლ)

 

 

62,5% a

37,5%

_

 

 

20%

53,3% a

26,7%

 

 

_

50%

50%

<3,08

<3,08 – 4,71

>4,71

 

C. ApoB და TG

TG- ის კვანტილები (მმოლ/ლ)

 

 

62,5% a

37,5%

_

 

 

 

18,8%

81,2% a

_

 

 

25%

50% a

25%

<0,9

<0,9-2,29

>2,29

D. TC/HDL-C და apo B/A1

 

 apo B/A1- ის კვანტილები

<0,63

<0,63-1,08

>1,08

TC/HDL-C- ის კვანტილები

<2,91

<2,91-4,78

>4,78

 

25%

50% a

25%

 

10%

60% a

30%

 

_

53,8% a

46,2%

a LDL –C- ის და apo B-ის მონაცემების კონკორდანტობა (ავადმყოფთა პროცენტი, რო¬მელშიც ორივე ათეროგენული ინდექსი თავსდება მათი განაწილების იგივე კვანტილში).

 ცხრილი #1-ა. ლიპიდური ცვლის მაჩვენებლები იშემიური და არაიშემიური

ეტიოლოგიის გუ-ით ავადმყოფებში.

lipiduri

speqtri

TC

HDL-C

TG

LDL-C

VLDL-C

iSemiuri

190,1±10,9

43±1,26

122±11,7

137,7±10,5

24,3±2,3

Aara

iSemiuri

198,45±18,4

42,4±1,7

104,0±12,3

140,3±18,7

 

20,7±2,4

cxrili #1-b. lipiduri cvlis maCveneblebi iSemiuri da araiSemiuri

 etiologiis gu-iT avadmyofebSi.

ლიპიდური სპექტრი

TC/

HDL-C

IA

ApoB

ApoA

ApoB/

ApoA1

იშემიური

4,7±1,85

3,5±0,3

102,8±9,67

97,14±7,2

1,07±0,45

არა

იშემიური

4,5±1,4

3,8±0,6

108,3±13,5

108,7±13,9

0,9±0,3

  ლიპიდური ცვლის მონაცემები გუ–ის ეტიოლოგიის გათვალისწინებით და გუ–ის ფ.კ-ის მიხედვით მოცემულია შესაბამისად ცხრილ #1 ა,ბ და ცხრილი #2 ა,ბ-ში, როგორც ცხრილებიდან ჩანს ლიპიდური ცვლის მაჩვენებლები სარწმუ¬ნოდ არ განსხვავდება იშემიური და სხვა ეტიოლოგიის გუ-ით ავადმყოფებში. გუ-ის ხარის¬ხთანNსარწმუნოდ კორელირებს მხოლოდ ApoB- ის მონაცემები (p<0,05).

 ცხრილი #2-ა. ლიპიდური ცვლის მაჩვენებლები გუ-ის ფ.კ. –ის მიხედვით.

ლიპიდური

სპექტრი

TC

HDL-C

TG

LDL-C

VLDL-C

II ფ.კ

177,3±12,9

45,1 ±1,7

104,5±13,0

129,8±12,1

20,5±2,6

III ფ.კ

196,0±14,1

41,3 ±1,3

126,7±12,1

137,6± 14,1

25,3±2,4

IV ფ.კ.

207,6±22,9

44,6±2,0

89,2 ±15,6

152,0± 23,8

17,8±3,1

 ცხრილი #2-ა. ლიპიდური ცვლის მაჩვენებლები გუ-ის ფ.კ. –ის მიხედვით.

ლიპიდური

სპექტრი

non

HDL-C

TC/

HDL-C

IA

ApoB

ApoA

ApoB/

ApoA1

II ფ.კ

150,3±24,9

3,95±0,9

2,9±0,3

84,6±7,1

108,8±23,2

0,75±0,4

III ფ.კ

163,0 ± 57,8

4,9 ±1,9

3,9 ±0,4

104,2± 9,9

100,8± 6,5

1,0±0,4

IV ფ.კ.

169,8± 49,6

4,7±1,6

3,7±0,7

132,4 ±24,0

96,6±20,3

1,37±0,3

  განხილვა: Bბოლო წლებში გამოქვეყნებულმა “ენდოტოქსინ-ლიპოპროტეინურმა ჰიპოთეზამ” გუ-ით ავადმყოფებში ეჭქვეშ დააყენა ჰიპოლიპიდემიური პრეპარატების გამოყნების მიზანშეწონილობა [9]. Eეს უკანასკნელი ეფუძვნება in vitro და in vivo ექსპერიმენტულ მონაცემებს, რომელშიც ნაჩვენებია ლიპოპოლისაქარიდი (LPS)- ის ენდოტოქსინის მიმართ ლპ გამანეიტრალებელი და შემკვრელი მოქმედება [10,11]. LPS მონოციტებიდან და მაკროფაგებიდან ანთებითი ციტოკინების განთავისუფლების ცნობილი ძლიერი სტიმულატორია. სხვა Dშრომებში ნაჩვენებია როგორც ნატიური, ისე აღდგენილი HDL- ის ინფუზიის ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი (TNF, IL-6 და IL-8Gშემცირება) ენდოტოქსემიის დროს. Aასევე იყო ნაჩვენები მონოციტზე LPS ძირითადი რეცეპტორის CD14 შემცირება [2]. თუმცა გუ-თან შედარებადი კვლევები არ ჩატარებულა.

გუ-ითAავ-ში ლიპიდური სპექტრის ძირითადი მაჩვენებლების, აგრეთვე ApoB და ApoA1 კვლევამ ჩვენი მონაცემებით აჩვენა, რომ დისლიპოპროტეიდემიის ხა¬რისხი დამოკიდებული არ არის ეტიოლოგიაზე და შესწავლილ მაჩვნებელთა შორის გუ-ის სიმძიმესთან სარწმუნოდ კორელირებს მხოლოდ Apo-B დონე. სტატინებით მკურნალობისას მწვავე კორონარული სინდრომის შემდგომ მოკლე ვადიან პროგნოზზე (16კვირა) A.G. Olsson, G.G. Schwartz. et al (2005) მონაცემებით ვერ იქნა ნანახი კავშირი LDL-C- ის შემცირებასა და იშემიის შემდგომ რედუქციას შორის. მათი მონაცემებით HdL–C- ისა და არა non-HDL-C- ის დონე აუმჯო¬¬ბე¬სებს პროგნოზს. ავტორთა აზრით შესაძლოა არა საკმარისია LDL-C- ის გაზომვა Friedwald- ის ფორმულით, რომელიც რიგ შემთხვევებში, მათ შორის გულის უკმარი¬სობისას ლპ-ის უხეში გაზომვაა. მართლაც LDL-ის ნაწილაკები განსხვავ¬დება მდგრადობით ოქსიდაციის მიმართ და შესაძლოა მისი არა რაოდენობრივი, არამედ ფიზიკურ-ქიმიური თვისებების შეცვლა (მაგ. ზომა, ქიმიური შემადგენ¬ლო¬ბა, ოქსიდაციის დონე) მეტად არის დაკავშირებული წამლის (ატორვასტატინი) კლინიკურ ეფექტურობასთან [13].

 ამრიგად, ბოლო წლების სამეცნიერო ლიტერატურაში აქტიურად განიხი¬ლე¬ბა საკითხი, თუ რა მონაცემები უნდა დაედოს საფუძვლად გუ-ით ავ-ში ჰიპო¬ლი¬პიდემიური თერაპიის დანიშვნის სასარგებლოდ გადაწყვეტილების მიღებას.

ეჭვგარეშეა ამ მხრივ უპირატესობა ენიჭება პაციენტებს იშემიური გენეზის გუ-ით. აგრეთვე, სულ უფრო მეტი ყურადღება ეთმობა ლიპიდების, მათ შორის LDL-C-ის არა მხოლოდ შემცირებას, არამედ ლიპიდური პროფილის გაუმჯობესებას. სამიზნეს უნდა წარმოადგენდეს არა მხოლოდ (და ჩვენი მონაცემებით გუ-ით ავადმყოფებში არა იმდენად) LDL-C- ის Eშემცირება და HDL-C-ის მომატება, რამდენადაც მათი ფუნქციური ხარისხის (Apo-B და ApoA1-ს ზემოქმედებით) გაუმჯობესება.

დასკვნები: ლიპიდური სპექტრის მაჩვენებლები სარწმუნოდ არ განსხვავდება იშე¬მიური და არაიშემიური გენეზის გუ-ით ავადმყოფებში. გუ-ის ხარისხის სიმ¬ძიმესთან სარწმუნოდ კორელირებს ApoB- ის დონე. გუ-ით ავადმყოფებში გარკვე¬ულ¬წილად დარღვეულია პროათეროგენული პროფი¬ლის ლპ-ის, მათ შორის LDL-C- ის კორელაცია (კონკორდანტობა) ApoB- თან. ასეთი ავადმყოფების ლიპიდური სპექტრის სრულყოფილად შესაფასებლად აუცილებელია გამოკვლევის სქემაში ApoB-s და ApoA1-s

ჩართვა. სასურველია LDL-C-ის განსაზღვრა პირდაპირი მეთოდით ამ ჯგუფის პაციენტებში.

ლიტერატურა:

1.      Rauchhaus M, Koloczek V, Volk H et al. Inflammatory cytokines and the possible immunological role for lipoproteins in chronic heart failure. Int J. Cardiol 2000, 76:125-133

2.      Viviane M. Conraads, Johan M. Bosmans et al. Association of lipoproteins with cytokines and cytokine receptors in heart failure patients European Heart Journal (2003) 24, 2221-2226.

3.      Rauchhaus M., Clark A., Doeher W., et al. The relationship between cholesterol and survival in patients withchronic heart failure. J.Am.Coll.Cardiol.2003: 42, 11, 1933-1940.

4.      Grundy S.M. Approach to lipoprotein management in 2001 national cholesterol guidelines. Am J. Cardiol 2002: 90 (Suppl): 11i-21i.

5.      Sniderman A.D., Furberg C.D., Keech A, Roeters van Lenner J.E. et al. Apolipoproteins versus lipids as indices of coronary risk and as targets for station treatment. Lancet 2003:361,777-780

6.      Byung Jin Kim, Sang Tai Hwang, Ki Chul Sung at al. Comparison of the Relationships between Serum Apolipoprotein B and serum Lipid Distributions. Clinical Chemistry 2005:51, 2257-2263

7.      Wagner A.M., Perez A., Zapico E, Ordonez-Lianos J. Non-HDL cholesterol and apolipoprotein B in the dyslipidemic classification of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003: 26, 2048-2051

8.      Walldius G, Junger I, Holme I et al. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-1, and impromentin theprediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. Lancet 2001: 358, 2026-2033.

9.      Mathias Rauchhaus, Andrew J.S. Coats and Stefa D Anker. The endotoxin-lipoprotein hypothesis. The Lancer 2000: 356, 930-933

10.  Parker T.S., Levine D.M., Chang J.C.C. et al. Reconstituted high-density lipoprotein neutralizes gram-negative bacterial lipopolysaccharides in human whole blood. Infect. Immunology, 1995: 63, 2365-2367

11.  Netea M.G, Demacker P.N., Rulberg B.J. et al. Increased interleikin-la and interleikin-1b production by macrophages of low density lipoprotein receptor knock-out mice stimulated with lipopolysaccharide is CD 11c/CD18- receptor mediated. Immunology 1998: 95,466-472

12.  Pajkrt D., Doran J.E, Koster F., et al. Anti-inflammatory effects of reconstituer high-density lipoprotein during human endotoxaemia. J Exp Med 1996: 186,1601-1608

13.  Anders G. Olsson, Gregory G. Schwartz, Michael Szarek et al. High-density lipoprotein, but not low-density lipoprotein cholesterol levels influence short-term prognosis after acute coronary syndrome; results from the MIRACL trial. European Heart Journal (2005):26, 890-896.

თავფურცელი