თავფურცელი

კომპიუტერული ტომოგრაფიის როლი ქალა-ტვინის მწვავე ტრავმების დროს და მისი შესაძლებლობა მოსალოდნელი გართულებების პროგნოზირებაში

 ე. ქურდაძე, ე. ფხაკაძე

აკად. ო. ღუდუშაურის სახელობის ეროვნული სამედიცინო ცენტრი

 ქალა-ტვინის მწვავე ტრავმა წარმოადგენს ერთ-ერთ ურთულეს ნეიროქირურგიულ პრობლემას და შეადგენს ტრავმათა საერთო რაოდენობის 40%. მას ახასიათებს ზრდის ტენდენცია წელიწადში 2%-ით. ქალა-ტვინის მწვავე ტრავმა მიეკუთვნება მძიმე დაზიანებათა რიცხვს, რომელიც ხშირად მთავრდება ლეტალური შედეგით. ბურდენკოს სახელობის ნეიროქირურგიის ინსტიტუტის მონაცემებით რუსეთში ყოველწლიურად ქალა-ტვინის მწვავე ტრავმას იღებს 1200000 ადამიანი, მათ შორის 130-140 ათასი ბავშვი. სამწუხაროდ ჯანდაცვის სამინისტროს ყოველწლიურ ეროვნულ მოხსენებაში, ჩვენ ვერ ვნახეთ ქალა-ტვინის მწვავე ტრავმის სიხშირის სტატისტიკური მონაცემები საქართველოს ტერიტორიაზე.

 გასათვალისწინებელია ის ფაქტი, რომ პაციენტთა ძირითადი ნაწილის ასაკი მერყეობს 20-50 წლამდე, რაც წარმოადგენს მოსახლეობის ყველაზე შრომისუნარიან ნაწილს, რის გამოც ქალა-ტვინის მწვავე ტრავმა წარმოადგენს მნიშვნელოვან სოციალურ პრობლემას. განსაკუთრებით მძიმეა ქალა-ტვინის ისეთი დაზიანებები, რომლებსაც თან ახლავს ქალასშიგა სისხლჩაქცევები, რაც კიდევ უფრო ამძიმებს დაავადების მიმდინარეობას და შედეგს.

ქალასშიგა სისხლჩაქცევები დახურული ტრავმების დროს მერყეობს 16-დან 42%-მდე. დიაგნოსტიკურმა და მკურნალობის შეცდომებმა შეიძლება გამოიწვიოს მძიმე გართულებები და სიკვდილიც კი. გართულებების თავიდან აცილება დიდადაა დამოკიდებული ტვინის დაზიანების მექანიზმებისა და ხასიათის დადგენაზე. ქალა-ტვინის მძიმე ტრავმით დაზარალებული პაციენტების მკურნალობის უმთავრესი ამოცანაა დიაგნოსტიკური მეთოდების დახვეწა და მკურნალობის ოპტიმალური მეთოდის შერჩევა, რათა შემცირდეს ლეტალობა და მოხდეს პაციენტის შრომისუნარიანობის შენარჩუნება. სხივური დიაგნოსტიკის მეთოდები მწვავე ქალა-ტვინის ტრავმისას, წარმოადგენენ კლინიკური გამოკვლევების განუყოფელ ნაწილს და აქვთ გადამწყვეტი მნიშვნელობა დაზიანების ხასიათის დადგენასა და მკურნალობის შემდგომი ტაქტიკის არჩევაში. ნეიროტრავმატოლოგიის განვითარების ფართო პერსპექტივები დაკავშირებულია კლინიკურ პრაქტიკაში კომპიუტერული ტომოგრაფია (კტ) და მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია მრტ ფართო დანერგვასთან. ამჟამად, კტ და სპირალური კომპიუტერული ტომოგრაფია (სკტ) უნდა ჩაითვალოს ქალა-ტვინის მწვავე ტრავმის სხივური დიაგნოსტირების უალტერნატივო მეთოდად. კტ და სკტ საშუალებას გვაძლევს არაინვაზიურად და სწრაფად დავადგინოთ ტვინის ქსოვილის მდგომარეობა, აღმოვაჩინოთ სისხლჩაქცევები, მიმო¬ვიხილოთ პარკუჭოვანი სისტემა და ა. შ. ამასთანავე ეს მეთოდები საშუალებას გვაძლევს დავაკვირდეთ დაავადების გან¬ვითარების დინა¬მი¬კას და შევაფასოთ მკურნალობის ეფექტურობა, თუმცა არ არის საერთო აზრი ამ გამოკვლევის ჩატარების ვადებთან დაკავშირებით. განსხვავებულია ლიტერატურული მონაცემები კონტრსტულ გაძლიერებასთან დაკავშირებით, გამოყენებულ საკონტრასტო ნივთიერების შემადგენლობასა და დოზების შესახებ. ზემოთ თქმულიდან გამომდინარე მოცემული კვლევის მიზანს წარმოადგენს კტ და სკტ გამოკვლევის ტაქტიკის შემუშავება და ი/ვ გაძლიერების გამოყენება ქალა-ტვინის მწვავე ტრავმის სხვა¬და¬სხვა ეტაპებზე, სკტ შესაძლებლობების გამოვლენა მოსალოდნელი გართულებების პროგნოზირებაში.

 მასალა და მეთოდები: აკად. ო. ღუდუშაურის სახელობის ეროვნული სამედიცინო ცენტრის დიაგნოსტიკურ დეპარტამენტში 2003-2005 წლებში გამოკვლეული იქნა 2000-მდე პაციენტი ქალა-ტვინის ტრავმით. გამოკვლევები წარმოებდა Toshiba “ASTEION” სპირალური კომპიუტერული ტომოგრაფის საშუალებით, როგორც სპირალურ, ასევე ჩვეულებრივ რეჟიმებში. ინფრატენტორული სტრუქტურების კვლე¬ვა ხდე¬ბოდა 4 მმ შრეების და ბიჯის, ხოლო სუპრატენტორიული სტრუქტურების 5-7 მმ შრეებისა და ბიჯის გამოყე¬ნებით. “ინტერესის ზონის” გამოკვლევისას ი/ვ გაძლიერების ფონზე ვიყენებდით 4 მმ შრეებს. კონტრასტული გაძლიერება ხდებოდა კგ წონაზე 1მლ სა¬კონტრასტო ნივთიერების შეყვანით (Omnipaque 350). ვიყენებდით 3D რეკონსტრუქციას. საკონტროლო კტ კვლევას ვაწარმოებდით შემდეგი სქემით: თუ ტრავმა მიღებული იყო გამოკვლევამდე 1 საათით ადრე, კონტროლი ხდებოდა 6-8 საათში, ხოლო თუ ტრავმა მიღებული იყო გამოკვლევამდე 3 საათით ადრე კონტროლი ხდებოდა 12 საათის შემდეგ. ასეთი თანმიმდევრობა საშუალებას გვაძლევდა არა მარტო განგვესაზღვრა არსებული დაზიანების ხარისხი არამედ ხშირ შემთხვევებში მოსალოდნელი გართულებების ხასიათი, რასაც მკურნალობის სწორი ტაქტიკის განსაზღვრაში უდიდესი მნიშვნელობა ჰქონდა.

 შედეგები და მსჯელობა: ჩატარდა 120 პაციენტის კვლევის შედეგების ანალიზი, რომელთაც ჩაუტარდათ სკტ ტრავმის მიღებიდან 30წთ-7სთ შუალედში. პაციენტთა ასაკი მერყეობდა 2-დან 55 წლამდე. დიდი უმრავლესობა (88%) იყო მამაკაცი. განაწილება დაზიანების ზონისა და ხასიათის მიხედვით იყო შემდეგი:

_ ქალა-ტვინის ღია ტრავმა _ 17

_ ქალა-ტვინის დახურული ტრავმა _ 103

_ ეპიდურული ჰემატომა _ 34

_ სუბდურული ჰემატომა _ 12

_ ინტრაცერებრული ჰემატომა _ 9

_ ინტრავენტრიკულური სისხლჩაქცევა _ 5

_ სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა _ 7

_ ტვინის დაჟეჟილობა _ 34

_ ტვინის ლოკალური შეშუპება _ 14

_ ტვინის დიფუზური შეშუპება _ 5

_ რინორეა _ 4

_ ოტორეა _ 11

კტ სკანირებამ მოგვცა საშუალება დაგვედგინა:

1.  ინტერესის ზონის ლოკალიზაცია და საჭიროების შემთხვევაში ჩაგვე¬ტარებინა ამ მიდამოს გამოკვლევა ნაკლები სისქის შრეებითა და ბიჯით ან ი/ვ კონტრასტირებით;

2.  ქალას ძვლების დაზიანების ხარისხი, ინტრაკრანიალურად ძვლის ფრაგმენტების არსებობა, რაც თავის მხრივ შეიძლება იყოს ტვინის ქსოვილისა და სისხლ¬ძარღვების დაზიანების მიზეზი;

3.  ტვინის დაზიანების მეორადი ნიშნების არსებობა (შეშუპება, შუამდებარე სტრუქტურების ცდომა, ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზიის ნიშნები, პარკუჭებისა და ქსელქვეშა სივრცეების კომპრესია);

4.  ჰემატომების მოცულობა და გავრცელება.

კონტრასტული გამოკვლევის მონაცემები საშუალებას გვაძლევდნენ არა მარტო დაგვედგინა დაზიანების ლოკალიზაცია არამედ გვემსჯელა მეორად დაზიანებაზეც. კონტრასტული გამოკვლევა ჩვენს მიერ მოცემული სქემით, საშუალებას გვაძლევს განვსაზღვროთ მიკროცირკულატორული პროცესების დინამიკა დაზიანების ზონაში და ამის გათვალისწინებით ავირჩიოთ მკურნალობის ტაქტიკა. ასე მაგალითად თუ დენსიტომეტრიული მონაცემები დაზიანებულ ზონაში გაიზარდა 15-20%-ით ტრავმის მიღების შემდეგ 6 საათის განმავლობაში, სიცოცხლისათვის საშიში შეშუპების განვითარების შესაძლებლობა მატულობს რამდენიმეჯერ, ხოლო თუ ყოველივე ამას თან ახლავს პარკუჭების კომპრესია და შუამდებარე სტრუქტურების ცდომის პროგრესირებადი დინამიკა ამ სინდრომს ჩვენ მივიჩნევთ ნეიროქირურგიული ჩარევის ჩვენებად.

დასკვნები: კტ ამჟამად წარმოადგენს ქალა-ტვინის მწვავე ტრავმების უალტერნატივო სადიაგნოსტიკო მეთოდს. სპირალური კომპიუტერული ტომოგრაფია ჩვენი აზრით უნდა იყოს გამოყენებული ქალა-ტვინის მწვავე ტრავმების დროს, ავადმყოფის უკიდურესად მძიმე მდგომარეობაში რათა მაქსიმალურად შევამციროთ გამოკვლევის პერიოდი _ 20-30წმ. სკტ ინტრავენური კონტრასტირებით და დენსიტომეტრიული მონაცემების შემდგომი გაზომვით საშალებას გვაძლევს ადრეულ ეტაპზე გამოვავლინოთ შესაძლო გართულებები, იმდენად რამდენადაც ობიექტურად ვაფასებთ მიკროცირკულატორულ პროცესებს დაზიანების ზონაში. სკტ სამგანზომილებიანი რეკონსტრუქციით საშუალებას გვაძლევს ზუსტად დავადგინოთ დაზიანებული უბნის მოცულობა და ლოკალიზაცია და ვიმსჯელოთ ძვლების ფრაგმენტების მდგომარეობაზე. ძირითადი კტ კვლევა უნდა იყოს ჩატარებული რაც შეიძლება ადრეულ ეტაპზე, ხოლო განმეორებითი 6-12 საათის შემდეგ. საკონტრასტო ნივთიერებები შეიძლება იქნას გამოყენებული, როგორც ძირითადი ასევე მეორადი კვლევის დროს იმდენად რამდენადაც ჩვენს მიერ არ იქნა გამოვლენილი გართულების არც ერთი შემთხვევა, რომელიც განპირობებული იქნებოდა კონტრასტის გამოყენებით. იონური საკონტრასტო ნივთიერებების გამოყენებაც გვიხდებოდა, მაგრამ მხოლოდ განმეორებითი კვლევის დროს და როდესაც პაციენტის მდგომარეობა იყო სტაბილური. მომატებული განსხვავება დენსიტომეტრიულ მონაცემებში (20%-ზე მეტი პირველ და კონტრასტულ გამოკვლევებს შორის), შუამდებარე სტრუქტურების მზარდი ცდომა და პარკუჭების კომპრესია არის კტ სინდრომი სიცოცხლისათვის საშიში შეშუპების განვითარებისა და უნდა იქნას გათვალისწინებული მკურნალობის ტაქტიკის შემუშავების დროს.

თავფურცელი