თავფურცელი

ბრუგადას სინდრომის პირველი შემთხვევა საქართველოში:
კლინიკური და მოლეკულურ-გენეტიკური დადასტურება

 ს. ბაქარაძე, მ. გაბისონია, მ. გელბახიანი, დ. მალიძე,
პ. ქავთარია, მ. ხელაძე

საჩხერის რაიონული საავადმყოფო,
 სამედიცინო კავშირი “დოსტაქარი”

ბრუგადას (Brugada) სინდრომი (ბს) პირველად აღწერილი იყო ძმები პედრო და ჯოზეფ ბრუგადების მიერ 1992წ, როგორც კლინიკურ-ელექტროკარდიოგრაფიული სინდრომი, რომელსაც ახასიათებს ჰისის კონის მარჯვენა ფეხის ბლოკადა (RBBB), ST სეგმენტის სპეციფიკური ელევაცია გულმკერდის მარჯვენა პრეკორდიალურ განხრებში, პარკუჭოვანი რიტმის მძიმე დარღვევები, სინკოპე და უეცარი კარდიული სიკვდილი. ავტორებმა წარმოადგინეს მონაცემები 8 პაციენტის შესახებ (6 კაცი და 2 ქალი) სინკოპეს განმეორებითი ეპიზოდებით, რისი ძირითადი მიზეზიც იყო პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლიით პროვოცირებული პოლიმორფული პარკუჭოვანი ტაქიკარდია (პტ) [5].

უეცარი კარდიული სიკვდილი - ლეტალობის ერთ-ერთი წამყვანი მიზეზია გან¬¬¬ვითარებულ ქვეყნებში – მისი სიხშირე არანაძალადევი სიკვდილის შემ¬თხვე¬ვების 15-20 %-მდეა [9]. ახალგაზრდებში უეცარი სიკვდილის ერთ-ერთ ცნობილ მიზეზად ითვლება ბს. ზოგიერთი მონაცემით ეს სინდრომი სტრუქტურულად ნორ¬მალური გულის მქონე ახალგაზრდათა უეცარი სიკვდილის 50%-ზე მეტ შემ¬თხვე¬ვას განაპი¬რობებს [9].

დღეისათვის ბს უწოდებენ კლინიკურ-ელექტროკარდიოგრაფიულ სინდრომს, რომელიც ხასიათდება გულის წასვლის განმეორებითი ეპიზოდებით, ან უეცარი სიკვდილით, გულის ორგანული ცვლილებების არმქონე პაციენტებში, რაც ვლინ¬¬დება ეკგ-ზე ჰისის კონის მარჯვენა ფეხის ბლოკადით (RBBB), გულმკერდის მარ¬ჯვენა განხრებში ST ელევაციით (რომელიც შეიძლება ტრანზიტორულად გაქრეს) და ამ ფონზე პოლიმორფული პაროქსიზმული პარკუჭოვანი ტაქიკარ¬დი¬ის (პტ), ან პარკუჭოვანი ფიბრლაციის (პფ) აღმოცენებით, რაც აპირობებს კლინიკურ სურათს [1,8].

ბს განსაკურებით გავრცელებულია სამხრეთ აღმოსავლეთ და აღმოსავლეთ აზია¬ში, სიკვდილი დგება უპირატესად ღამით, აუტოფსიისას არ ვლინდება გუ¬ლის, ან კორონარულ სისხლძარღვთა დაავადება. ევროპაში განსაკუთრებით აღნიშ¬ნავენ ბს გამოვლენას კავკასიურ ეთნიკურ ტიპში, აფრო-ამერიკელებში კი ეს სინდრომი იშვიათია [2].

·         •        ბს მქონეთა ოჯახების 25%-ს აღენიშნებათ დამემკვიდრების აუტოსომურ-დომინანატური ტიპი. დაავადების მოლეკულურ-გენეტიკური საფუძველია მე-3 ქრომოსომის მოკლე მხარში SCN5AA გენის მუტაცია, რომელიც განაპირობებს კარდიომიციტებში NA⁺ არხების ფუნქციონირების ცვლილებებს. ნატრიუმის არხე¬ბის გენეტიკურად დეტერმინირებული დათრგუნვა იწვევს მარჯვენა პარკუჭის ელექტრულ არასტაბილობას და არითმოგენული სუბსტრატის შექმნას [4].

·         •    რადგან ბს განპირობებულია ნატრიუმის არხების დისფუნქციით, ასეთ ავად¬მყოფეებში I კლასის ანტიარითმიული პრეპარატების - პროკაინამიდი, აიმალინი, ფლეკაინიდი - შეყვანა აძლიერებს ამ სინდრომის ეკგ ნიშნებს (ST ელევაცია ≥ 1მმ-ით). ბევრი ავტორი გვთავაზობს ამ მედიკამენტების, როგორც დიაგნოს¬ტი¬კუ¬რი ტესტის, გამოყენებას ამ დაავადების გამოვლენისათვის [3,7].

·         გარდა გენეტიკური დარღვევებისა, სავარაუდოა, რომ პოლიმორფული პტ და პფ განვითარებაში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ავტონომიური ნერვული სის¬ტემის აქტივობა. გამოკვლევებში მიიღეს პფ განვითარებაზე ვაგუსის მასტიმუ¬ლირე¬ბელი გავლენის დამამტკიცებელი მონაცემები: ეკგ-ზე ბს ვლინდებოდა პრო¬პრა¬ნოლოლის შეყვანის, ჰიპერვენტილაციის შემდეგ და ქრებოდა ფიზიკური დატ¬ვირთვისას და იზოპროტერენოლის ინფუზიის შემდეგ [7,10].

·          გამოყოფენ ბს შემდეგ კლინიკურ-ეკგ ფორმებს [4]:

·         1.    სრული ფორმა: ტიპური ეკგ სურათი და კლინიკური სიმპტომები: სინკოპე, პრესინკოპე, კლინიკური სიკვდილის შემთხვევები, ან უეცარი სიკვდილი პოლიმორფული პტ შედეგად.

·         2.    კლინიკური ვარიანტები:

·         •    ტიპური ეკგ სურათი ასიმპტომურ გამოკვლეულებში უეცარი სიკვდილის ოჯახური ისტორიის გარეშე.

·         •    ტიპიური ეკგ სურათი ასიმპტომურ გამოკვლეულებში, რომლებიც არიან ბს მქონე ავადმყოფთა ოჯახის წევრები.

·         •    ფარმაკოლოგიური ტესტების შემდეგ განვითარებული ტიპური ეკგ სურათი ასიმპტომურ გამოკვლეულებში, რომლებიც წარმოადგენენ სრული ფორმის მქონე ავადმყოფთა ოჯახის წევრებს.

·         •    ფარმაკოლოგიური ტესტების შემდეგ განვითარებული ტიპიური ეკგ სურათი ავადმყოფებში განმეორებითი სინკოპური მდგომარეობით, ან პარკუჭთა იდიოპათიკური ფიბრილაციით.

·         3.    ელექტროკარდიოგრაფიული ვარიანტები:

·         •    ტიპური ეკგ სურათი: RBBB, ST სეგმენტის თაღისებური ელევაცია V1-V₃- ში > 1მმ და Pღ ინტერვალის გახანგრძლივება.

·         ST სეგმენტის ტიპური ელევაცია PR ინტერვალის გახანგრძლივებისა და RBBB- ს გარეშე.

·         RBBB ST სეგმენტის ზომიერი ელევაციით.PR ინტერვალის იზოლირებული გახანგრძლივება.

ბს კლინიკური მანიფესტაციის ძირითადი ასაკი 30-40 წელია [1]. სინდრომს ახასიათებს გამოვლინების ფართო სპექტრი, უსიმპტომო მიმდინარეობიდან უეცარი სიკვდილის განვითარებამდე.

რაც შეეხება ბს მკურნალობასა და პროფილაქტიკას - დღევანდელ დღემდე მედიკამენტურმა ჩარევამ ვერ Hჰპოვა ფართო გავრცელება ეფექტიანი საშუალებების არარსებობის გამო. ჩატარებულმა მეტა-ანალიზმა უჩვენა, რომ პაციენტებს უეცარი სიკვდილის განვითარებისგან - მყარად მხოლოდ კარდიოვერტერ-დეფიბ¬რი¬ლატორის გამოყენება იცავდა [2,5,9].

 ყურადღებას იპყრობს ბს შესახებ პუბლიკაციების არაჩვეულებრივად ფართო გეოგ¬რაფია [3] ფენომენი აღწერილია ესპანეთის, იაპონიის, აშშ, ჰოლანდიის, დანიის, ბელგიის, საფრანგეთის, ისრაელის, იტალიის, ჩილის, რუსეთის და სხვა ქვეყნების მკვლევართა მიერ. რაც შეეხება საქართველოს, ჩვენ ვერ მივაკვლიეთ ბს შემთხვევის აღწერასა და მის მოლეკულურ-გენეტიკურ დადასტურებას ჩვენს მიერ მოძიებულ და ჩვენს ხელთ არსებულ ლიტერატურაში, რის გამოც თავს ნებას ვაძლევთ აღვწეროთ პირადი დაკვირვება.

 ავ-ფი: ე., 38 წლის, მამაკაცი - 04. 03. 2004 წ. შემოვიდა საჩხერის რაიონულ საავადმყოფოსთან არსებული კავშირ “დოსტაქარის” ფუნქციური დიაგნოსტიკის განყოფილებაში ჩივილებით უსიამოვნო შეგრძნებაზე გულის არეში, ერთად ერთჯერ, 10 წ. წინ ჰქონდა გონების დაკარგვის ერთი ეპიზოდი. ავ-ს გადაეღო ეკგ, სადაც აღი¬ნიშნა არასრული RBBB, ST სეგმენტის თაღისებრი ელევაცია V₁-V_2-ში და ჰორიზონტალური ელევაცია V₃, ინვერტირებული TV₁-TV₃, ორფაზიანი TV₃ სურ #1

სურ #1

  ჩატარებული ლაბორატორიული გამოკვლევებით პათოლოგია არ აღმოჩნდა.

 ექოკარდიოგრაფიით: მარჯვენა პარკუჭის მსუბუქი დილატაცია, მიტრალური სარქვლის მსუბუქი ფიბროზი, მსუბუქი რეგურგიტაციით.

 პაციენტს ჩაუტარდა 24 სთ-ანი ეკგ მონიტორირება ჰოლტერის მეთოდით, სადაც აღინიშნა 3 პარკუჭოვანი R/T ტიპის ექსტრასისტოლია. ცირკადული ინდექსი ნორმალური, გულის რიტმის ვარიაბელობის (გრვ) მაჩვენებლები ნორმალური.

გამოკვლეული იქნა ავ-ის ოჯახის წევრები და ახლო ნათესავები. ავ-ის და:

ლ., 41 წ-ის, ჰოლტერული გამოკვლევით აღინიშნა მულტიფოკალური ატრიალური ტაქიკარდიის (MAT) 6-წმ-იანი ეპიზოდი, გრვ მაჩვენებლები: SDNN 181, SDANN 161, აღინიშნა პარასიმპათიკური ნერვული სისტემის ჰიპერტონუსი. ლ-ს უეცარი სიკვდილით დაეღუპა 3 შვილი, ხოლო მის 8 წ. ვაჟს ჰქონდა გულის წასვლის 3 ეპიზოდი, ხოლო ეკგ-ზე აღინიშნა არასრული RBBB, ჰოლტერით გამოკვლევა ჯერ არ ჩატარებია (სურ. 2)

რადგან ჩვენს შემთხვევაში საქმე გვქონდა ბს სრულ ფორმასთან, ჩვენს მი¬ერ კლინიკაში ჩატარებული გამოკვლევები საკმარისი იყო იმისთვის, რომ გამოგ¬ვერიცხა ევროპელ და ამერიკელ კარდიოლოგთა მიერ ერთობლივად მიღებულ კონსენსუსში, დიფერენციული დიაგნოზისათვის მითითებული პათოლოგიები [11].

 პაციენტის კლინიკურ-ინსტრუმენტული მონაცემები ინტერნეტის საშუალებით გაგზავნილი იქნა ნიუ-იორკის შტატ, ქალაქ უტიკაში არსებულ სამედიცინო კვლევითი ლაბორატორის ხელმძღვანელ, ავტორების უფროს ძმა – რამონ ბრუგადასთან, რომელმაც დაადასტურა აღნიშნულ შემთხვევაში Bბს არსებობა, მანვე კვლევითი ლაბორატორიიდან გამოგვიგზავნა სინჯარები სპეციალური ხსნარით პაციენტის სისხლის მოლეკულურ-გენეტიკური ანალიზის ჩასატარებლად, ასევე სისხლის აღებისა და ტრანსპორტირების ინსტრუქცია.

 სურ. #2 ბს მქონე პაციენტის ოჯახური ანამნეზი

სისხლის გაგზავნიდან დაახლოებითY ერთი წლის შემდეგ 2005 წლის მაისში რამონ ბრუგადას ასისტენტისგან მოგვივიდა პასუხი შეტყობინებით, რომ იდენტიფიცირებული იყო პაციენტის სისხლიდან აღებული III ქრომოსომის მოკლე მხარის SCN5A გენის მუტაციის მეორე ტიპი (სულ არსებობს 3 ტიპი) და ბრუგადას სინდრომის მოლეკულურ-გენეტიკური დადასტურება.

აღნიშნული პასუხის შემდეგ დადგა საკითხი ავადმყოფისათვის კარდიოვერტერ – დეფიბრილატორის, იმპლანტაციის შესახებ. მაგრამ ავადმყოფმა კატეგორიული უარი განაცხადა აღნიშნული პროცედურის ჩატარებაზე.

ამჯამად პაციენტი ცოცხალია და ვაკვირდებით.

 ლიტერატურა:

1.      Н. Т. Ватутин, Е.В. Склянная. Синдром Бругада. Кардиология 11, 2003: 80-85.

2.   Л. М. Макаров, П. Бругада, С. Н Чупрова, Р.Ш. Гарипов, Л.А. Калинин. Клинико-элек­тро­кардиографические особенности синдрома Бругада (клиническое наблюдение се­мейного случая и обзор литературы). Кардиология 11, 2002: 94-100.

3.   Ю. В. Шубик, С.М. Яшин. Синдром Бругада: клинико-электрофизиологические проявления. Вестник аритмологии №14, 1999: 49-52.

4.   Antzelevich Ch., Brugada P., Brugada 1. et al. The Brugada syndrome. New York: Futura PBI Co Inc 1999; 99. 1396

5.   Brugada P., Brugada J., Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. JAM Coll Cardiol 1992; 20: 13

6.   Brugada R. use of intravenous antiarithmics to identify consealed Brugada sindrome. Curr Control Trials Cardiovasc. Med 2000; 11: 45-47.

7.   Kasanuki H., Ohnishi S., Matuda N., Nirei T. Idiophatic ventricular fibrillation induced with vagal avtivity in patients without obvious heart disease. Circulation 1997; 95: 2277-2285.

8.   Mokaddem A., Chattaoui R., Sdiri W. et al. Brugada syndrome. Tunis Med 2001; 79: 569-573.

9.   S. G. Priori, E. Aliot, C. Blomstrom-Lundqvist, at al. Task force on sudden cardiac death of the European society of cardiology. Eur Heart journal. 2001; 22: 1374- 1450.

10. Wichter T., Matheja p., Eckardt L. et al. Cardiac autonomic dysfunction in Brugada syndrome.Circulation 2002; 105; 702-706.

11. A. A. M. Wilde, C. Antzelevitch, M. Borggrefe, J. Brugada, R. Brugada, P. Brugada, D. Corrado at al. Concensus Report. Proposed Diagnostic Criteria for the Brugada Syndrome.Europian Heart Journal: (2002) 23, 1648–1654.

12. ტ. ნამორაძე, ბრუგადას სინდრომი. ჟურნალი `კარდიოლოგია და შინაგანი მე¬დი¬ცინა XXI~, 2005 წ. #3. გვ. 109-126.  

თავფურცელი