თავფურცელი

Об Oсобенностях Kлинической Эффективности
Низкоинтенсивной Лазерной Терапии

Л.А. Марсагишвили
(Зав.кафедрой лазерной медицины Государственной медицинской Академии Грузии)
(Клиническая лекция)

 Низкоинтенсивная лазерная терапия (НЛТ) –один из наиболее эффективных ме­то­дов лечения, внедрением которого удалось значительно продвинуть успехи консер­ватив­ной терапии во многих областях медицины. С тех пор, как стало очевидным, что у этой технологии имеется беспрецедентно широкий лечебный диапазон, ( что и является по сей день основным аргументом скептицизма оппозиционно настроенной части медиков), не прекращаются исследования по выявлению механизмов этой эффективности.

На первом этапе таких исследований превалировали данные о стимулирующем эф­фекте НЛТ, что позволяло рекомендовать данную технологию при патологиях в сторону снижения клинико-функциональных параметров. Одновременно такой подход служил обос­нованием и для выработки противопоказаний для применения НЛТ при болезнях, где сти­муляция функции могла бы активизировать патологический процессе: онкология, ги­пер­тиреоз и т.д. Однако накопление практического опыта показало, что НЛТ успешно при­ме­няется при диаметрально противоположных патологических синдромах – гипертонии и гипотонии, тахикардии и брадикардии, гиперацидности и ахилии, поносе и запоре, гипер­гид­розе и сухости, при гипервентиляции и гиповентиляции, при ацидозе и алкалозе, при спазме и парезе. Параллельные научные наблюдения выявили, что для НЛТ более харак­тер­но не стимулирующее, а коррегирующее воздействие.

 Из существующих многочисленных исследований, проводимых на клеточном и субк­леточном уровне, наиболее адекватно объясняют механизм коррегирующего эффекта НЛТ данные, полученные Т.Кару, в которых показано, что акцепция лазерной энергии био­струк­­турой осуществляется лишь в случае нарушения ее функции; при физиологически нормальном состоянии этого не происходит. Описанный механизм действия позволяет не только беспрепятственно применять эту технологию при широчайшем спектре заболе­ва­ний, но и понять те особенности эффективности данной технологии, которые часто остаю­тся за пределом восприятия врачей. В то же время именно они придают НЛТ исключи­тель­ные свойства, позволяющие значительно повысить успешность терапии. Анализ обши­р­ного клинико-экспериментального материала позволил нам высветить эти особенности НЛТ.

 В качестве модели патологии выбрана острая коронарная недостаточность, а в качестве метода НЛТ – внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) Методика облучения в эксперименте и клинике была идентичной. Венозная кровь облучалась гелий-неоновым ла­зе­ром (ГНЛ) интенсивностью 1 мВт на выходе световода в течение 25 минут.

1. НЛТ как корректор патологии: Наиболее распространенным критерием оценки функ­цио­нального состояния организма являются показатели гемодинамики, достаточно адек­ват­но отражающие эффективность того или иного метода лечения. Долгое время счи­талось, что низкоинтенсивная лазерная энергия существенно не меняет показателей гемо­ди­­намики. Действительно, общестатистический анализ гемодинамических пара­метров и сок­ра­тимости миокарда, полученных нами в экспериментальных исследованиях на здоровых собаках , показал, что после сеанса ВЛОК величины давления в левом желудочке и аорте существенно не меняются, также как показатели сократитетельной и релаксацион­ной активности миокарда.

Однако после моделировании острой ишемии сердца, когда развивается угнететние сердечной деятельности, ВЛОК проявляет стимулирующую способность, что выражается в повышении сниженных в результате ишемии давления в левом желудочке и аорте, индекса сократимости и релаксационной активности миокарда.

Клинические исследования центральной гемодинамики, изученные методом инте­граль­ной реографии у больных острым инфарктом миокарда ((ОИМ), выявили, что ха­рактер изменений показателей гемодинамики после ВЛОК весьма неоднозначен и зависит от типа исходных нарушений гемодинамики.

Как известно, в норме существуют различные типы и варианты гемодинамики. По величине артериального давления (АД) различают гипердинамический, нормодина­мичес­кий и гиподинамический, а по величине минутного объема сердца (МОС) – гиперки­не­тический, нормокинетический и гипокинетический типы гемодинамики. При развитии острого инфаркта миокарда фиксируются различные варианты гемодинамических нарушений. Например, гипердинамический тип может сочетаться с гипокинетическим в случае значительного повышения общего периферического сопротивления (ОПС) и снижения МОС. В случае нормального или сниженного значения ОПС, гипердинамия может сопровождаться гиперкинезией. Гиподинамический тип гемодинамики в зависи­мос­ти от уровня ОПС может быть не только гипокинетическим, но и нормокинетическим. На рис.1 схематично представлены изменения показателей центральной гемодинамики у боль­ных ОИМ после сеанса облучения крови ГНЛ в зависимости от исходного типа нару­шений.

 Рис1. Изменения показателей центральной гемодинамики после сеанса ВЛОК в зависимости от типа гемодинамических нарушений

             Как видно из рис1, направленность изменений гемодинамических параметров под влиянием ВЛОК неоднозначна и зависит от типа исходных нарушений центральной гемодинамики. В случае исходного увеличения постнагрузки (повышенный уровень АД и ОПС), являющейся следствием спастической реакции сосудов на стресс, после облучения отмечается ее снижение. Это, в свою очередь, влечет за собой повышение сниженного значения МОС (рис.1.1)

Другие варианты нарушений гемодинамики на облучение реагируют иначе. При снижении ОПС ниже нормы и падении МОС облучение вызывает некоторое увеличение отмеченных показателей, что указывает на тенденцию нормализации сосудистого тонуса и минутного объема крови после сеанса ВЛОК (рис 1.2). Нормальиые параметры центральной гемодинамики, как правило, существенно не меняются (рис 1.3).

Отсюда становится ясным, что истинную оценку воздействия НЛТ на гемоди­на­мику следует проводить лишь после группирования больных по типу гемодинамики. Лишь в таком случае возможно выявление коррегирующей спобности НЛТ на гемодинамические нарушения. Подобный подход следует использовать и при изучении эффективности НЛТ на другие системы и функции организма.

2. Протекторная роль НЛТ при патологии: Любой патологический фактор вызывает не­за­медлительные ответные реакции со стороны организма, эффективность и сбалан­си­рованность которых определяют дальнейшее течение болезни. Рассмотрим это на примере изменений процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), при формировании зоны некроза сердечной мышцы при ОИМ.

            Как известно, при развитии ОИМ активизируются процессы пероксидации липидов, при которых появляются активные формы кислорода, выполняющие роль «санитаров» при очи­щении некротических участков ишемизированного миокарда. В свою очередь, это сти­му­лирует процессы репарации в зоне повреждения миокарда. Однако, избыточная ак­тив­ность ПОЛ теряет позитивное воздействие и начинает проявлять деструктивный эф­фект на кардиомиоциты, усугубляя ишемическое повреждение миокарда. Защитную роль в таких случаях играет антиоксидантная система организма, оптимальное функцио­ни­рование ко­торой предупреждает гиперактивность процессов ПОЛ.

На рис. 2 схематично представлена динамика содержания малондиальдегида (МДА), являющегося одним из продутов ПОЛ, и показателя состояния общей антиок­сидан­тной активности (АОА) плазмы крови у облучаемых и необлучаемых больных ОИМ. Как следует из рис.2, концентрация МДА в крови увеличена в начальном периоде развития инфаркта миокарда в обеих группах обследуемых. Однако при использовании ВЛОК пиковое значение концентрации МДА менеше и достигает его по времени развития раньше, чем в контрольной группе больных. При этом период нормализации его содер­жа­ния в крови также короче по сравнению с необлучаемыми пациентами. Противоположная динамика наблюдается со стороны сниженного ОАО плазмы - у облучаемых больных его активация начинается раньше и выражена интенсивнее по сравнению с необлучаемыми, что является условием более быстрой нейтрализации избыточного ПОЛ и оптимизации взаимоотношения этих двух систем.

Таким образом, при ОИМ увеличение активности ПОЛ в обоих случаях является про­яв­лением естественного хода ответной реакции организма на ишемию и носит компен­саторный характер. Но при этом главным фактором сохранения компенсации является профилактика гиперпродукции ПОЛ, что достигается адекватной активацией антиокси­дантной системы организма. Под воздействием лазерной терапии возрастание АОА происходит раньше и выражена больше по сравнению с контрольными больными, что лимитирует гиперпродукцию продуктов ПОЛ и уменьшает риск повреждения ишемизиро­ванных кардиомиоцитов. Такая сбалансированная динамика ПОЛ и АОА после облучения способствуетускорению реабилитационных процессов в миокарде. Приведенные данные доказывают, что ВЛОК после развития ОИМ выполняет протекторную роль, в результате ко­торой происходит оптимизация изменений процессов ПОЛ и АОА , что позволяет сох­ранить естественный ход компенсаторных процессов в организме на острую ишемию мио­карда.

 рис.2 Динамика МДА и общей антиоксидантной активности крови у больных ОИМ

 1- облучаемые 2 – котрольные

Оптимизация баланса исследуемых систем должна найти позитивное отражение на раз­витии реабилитационных процессов в поврежденной мышце сердца и способствовать бо­лее эффективному ограничению зоны некротического повреждения миокарда под воздейс­твием облучения. Это предположение подтверждается исследованиями по изуче­нию эффективности ВЛОК с целью ограничения зоны ишемического повреждения мио­кар­да у больных ОИМ, схематично отображенного на рис.3. Данные концентрации в крови карди­оспецифического фермента МВ КФК, количественно отражающей процессы ише­ми­ческого повреждения миокарда, показывают, что в случае облучения потеря его кардио­миоцитами происходит меньше и завершается раньше, чем в контрольной группе больных ОИМ. Это, в свою очередь, указыывает на более ранние сроки ограничения зоны некроза и меньшую степень повреждения миокарда в случае лазерной терапии.

рис.3 Динамика МВ КФК в крови при ОИМ у облучаемых и необлучаемых больных

Анализ вышеприведенных данных показывает, что лазерная терапия оптимизирует физио­логический ход ответных реакций организма на патологию и способствует умень­шению повреждающего эффекта последней на орган-мишень. Комплексный анализ функ­ционально-биохимических перестроек, развивающихся вслед за воздействием лазерной энергии, позволяет выявить причинно- следственные звенья эффективност НЛТ.

3. Первичные и вторичные патогенетические эффекты влок: Известно, что любой па­тологический фактор в основе своего болезнетворного влияния имеет ЗОНУ локального по­ражения (первично звено), от которого идут следственные изменения со стороны приле­жа­щих структур и ответные реакции на уровне целостного организма. Рассмотрим это явле­ние на примере острой закупорки коронарной артерии (рис.4).

 рис.4 Схема послойного повреждения миокарда после окклюзии коронарной артерии

            Как следует из рис. 4 в результате закупорки коронарной артерии развиается эпи­центр поражения миокарда (1), в которой функция практически отсутствует из-за абсолю­тного дефицита кислорода. Однако, повреждение не ограничивается этой областью – пограничная зона (2) также испытывает функциональные ограничения, вызванные относи­тель­ным дефицитом кислорода, что проявляется снижением ее сократимости, то есть гипофункцией. Интактная зона миокарда (3) осуществляет свою работу в экстремаль­ном режиме, то есть компенсаторной гиперфункции, которая адекватна лишь при усиленном при­токе кислорода. Это обрекает оставшуюся часть миокарда на постепенное истощение метабо­лических резервов. То есть, в миокарде развиваются 3 уровня кислородной недо­ста­точности: абсолютная (эпицентр поражения), относительная (пограничная зона) и потен­циа­ль­ная (оставшаяся часть миокарда). Таким образом, весь миокард в РЕЗУЛЬТАТЕ стрес­совой ситуации испытывает различную степень кислородной недостаточности, что естест­вен­но пропорционально отражается на его функциональной активности. В свою очередь, сниженная работа сердца вызывает кислородное голодание тканей всего организма, вследс­твие которого запускается цепь патогенетических ответных реакций, адекватность кото­рых также зависит от степени гипоксии.

В условиях ишемической гипофункции сердца развивается хорошо известный эф­фект централизации гемодинамики, т.е. комплекс компенсаторных реакций, направленных на сохранение питания жизненно важных органов, в первую очередь сердца и мозга. Этот эффект достигается за счет перераспределения крови от периферии к центру, в результате чего развивается обеднение периферии. Клиническими признаками централизации крово­обра­щения является цианотичность и похолодание периферических отделов тела (кон­чи­ков пальцев, носа, ушных раковин). С целью увеличения оксигенации крови компенса­тор­но активизируется вентиляционная функция легких, однако это чревато увеличением работы сердца, развитием гипокапнии и углублением спастической реакции сосудов. Пере­численные факторы неблагоприятно отражаются на кровооб­ра­щении в целом. Весь вышео­писанный комплекс патогенетических реакций связан с дефицитом кислорода как на внутриорганном, так и на системном уровне, и малейшие колебания содержания кис­лорода в крови будут определять направление и тяжесть этих изменений.

После сеанса внутривенного облучения ГНЛ описанная цепь изменений имеет тен­ден­цию к обратному развитию: появляются признаки расширения периферических сосу­дов и улучшения нарушенного кровотока в тканях, в частности потепление и порозовение кончиков пальцев, носа и ушных раковин, уменьшение болей, облегчение дыхания со снижением степени гипервентиляции легких. Больные успокаиваются и засыпают. Чем объясняется позитивность изменений в самочувствии больных? Естественно, инволюция этих и других петологических изменений на уровне всего организма могла произойти лишь в случае снижения дефицита кислорода в крови и тканях.

Действительно, изучение в эксперименте парциального напряжения кислорода в плазме артериальной крови показал его рост на 5-10% после сеанса ВЛОК с сохранением повышенного уровня на протяжении 18 - 24 часов. Аналогичная динамика зафиксирована нами и у больных ОИМ. С 10-й мин. облучения содержание кислорода в капиллярной кро­ви стойко и закономерно повышалось на 3-15%. Логично заключить, что улучшение кисло­родообеспеченности крови, развившееся вслед за облучением крови ГНЛ, является пус­ковым механизмом для обратного развития тех нарушений, которые были связаны с дефицитом кислорода в миокарде и других тканях при ОИМ. Хотя данный фрагмент исследований не освещает конкретного механизма позитивного воздействия ГНЛ на оксигенацию крови, тем не менее неоспоримо доказывает факт зависимости инволюции функциональных нарушений при ОИМ от роста рО₂ крови_.

Из вышеприведенного материала следует, что эффективность НЛТ действительно характеризуется неординарными особенностями, в корне отличающих его от других методов лечения: выявляется способность коррекции самых неоднозначных функцио­наль­ных нарушений с оптимизацией естественного хода ответных реакций организма на агрес­сию патологического фактора. В отличие от медикаментов, каждый из которых имеет свой диапазон воздействия, конкретные показания и противопоказания НЛТ обладает общим коррегирующим воздействием на патологию, что беспрецендентно расширяет сферу его применения. Особо следует отметить мягкость, плавность и физиологичность этой коррек­ции, что часто не позволяет четко фиксировать полную палитру клинических эффектов НЛТ. Основой этой эффективности является повышение кислородообеспеченности крови, органов и тканей, что в конечном итоге и обеспечивает коррекию нарушенных функциq всего организма в целом.

 Литература:

 1.     Лечение ишемической болезни сердца гелий-неоновым лазером. Н.Н.Кипшидзе, Г.Э.Чапидзе, И.М.Корочкин, М.Р.Бохуа, Л.А.Марсагишвили, Г.М.Капустина. Тбилиси, 1993г.

თავფურცელი