თავფურცელი

თრომბოლიზური თერაპიის ეფექტურობის შესწავლის შედეგები მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტით სხვადასხვა ასაკის პაციენტებში

 ნ. ემუხვარი, რ. ნაფეტვარიძე
საზოგადოებრივი ჯანდაცვის და მენეჯმენტის კათედრა
თსსუ #1 კლინიკის კარდიოლოგიური განყოფილება

 შესავალი და მიზნები: თრომბოლიზური თერაპია მკურნალობის ქირურგიულ მეთოდებთან ერთად დღეისათვის მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტით ავადმყოფთა ძირითად სამკურნალო ღონისძიებად განიხილება. მრავალმა მულტიცენტრულმა კვლევამ ცხადყო თრომბოლიზური თერაპიით მიოკარდიუმის ინფარქტით ავად¬მყოფ¬თა სიკვდილობის შემცირება [2,4,5]. მიუხედავად ამისა, არასაკმარისად არის შეს¬წავლილი თრომბოლიზისის ეფექტურობა ხანდაზმული ასაკის პირებში. ხან¬დაზ¬მული ასაკი პოსტინფარქტული სიკვდილობის მნიშვნელოვან პროგნოზულ ფაქ¬ტორს წარმოადგენს [1]. ლიტერატურის მონაცემებით, უფროს ასაკში ინ¬ფარ¬ქტის გადატანიდან ერთი წლის განმავლობაში სიკვდილობა 30%-ს აჭარ¬ბებს [3]. ასევე მაღალია ამ პაციენტებში  თრომბოლიზური თერაპიის გართუ¬ლე¬ბების რისკი, რის გამოც თრომბოლიზისის ჩატარების მიზანშე¬წონი¬ლობა ასა¬კოვან პაციენტებში დღეისათვის სადაო საკითხად რჩება. აქედან გამომდინარე, ჩვენი შრო¬მის მიზანს წარმოადგენდა თრომბოლიზური თერაპიის ეფექტურობის შეს¬წავლა სხვადასხვა ასაკის პაციენტებში.

მასალა და მეთოდები: თსსუ #1 კლინიკის კარდიოლოგიურ განყოფილებაში თრომბოლიზური თერაპია ჩაუტარდა მიოკარდიუმის ინფარქტით 169 პაციენტს, რომელთა ასაკი მერყეობდა 35-დან 88 წლამდე, საშუალო ასაკი იყო 69,8±1,3წელი. საკონტროლო ჯგუფი შეადგინა 50-მა ავადმყოფმა, რომელთაც ჩაუ¬ტარ¬და მიოკარდიუმის ინფარქტის სტანდარტული მკურნალობა.  თრომბო¬ლი¬ზური თერაპია ტარდებოდა სტრეპტოკინაზით, რომლის ერთჯერადი დოზა იყო 1 500 000 ერთ. რეპერფუზიის არაპირდაპირ კრიტერიუმებად ითვლებოდა: შთ სეგ¬მენ¬ტის ელევაციის შემცირება ეკგ ინფორმატიულ განხრებში თრომბო¬ლი¬ზური თერაპიის დაწყებიდან 60–90 წთ-ის ფარგლებში, ტკივილის შემცირება ან შეწყვეტა, რეპერფუზიული არიტმიების გაჩენა, დაავადების დაწყებიდან 16 სთ-ის განმავლობაში კრეატინკინაზას მაქსიმალური აქტიობის მიღწევა. ხანგრძლივი დაკვირვების პერიოდში ვსწავლობდით პოსტინფარქტული სტენოკარდიის, განმე¬ორე¬ბითი ინფარქტის განვითარების სიხშირეს, გულის უკმარისობის სიმძიმეს, სიკვდილობას.

თრომბოლიზური თერაპიის ეფექტურობის შეფასების მიზნით ავადმყოფები დაიყო ასაკობრივ ჯგუფებად (ცხრილი #1).

  ცხრილი #1 ავადმყოფთა განაწილება ასაკობრივ ჯგუფებში

ჯგუფი

ასაკი

მამაკაცი

ქალი

სულ

I

< 50

29 – 15,5%

3 – 5,5%

32 – 18,9%

II

< 60

35 – 30,7%

6 – 10,9%

41 – 24,3%

III

< 70

38 – 33,3%

22 – 40%

60 – 35,5%

IV

> 70

12 – 10,5%

24 – 43,6%

36 – 21,3%

სულ

 

114 – 67,5%

54 – 32,5%

169 – 100%

მიღებული შედეგები: ავადმყოფთა კლინიკური დახასიათების ზოგიერთი შედეგი მოცემულია #2 ცხრილში.

ცხრილი #2 ავადმყოფთა კლინიკური დახასიათება

 

მამაკაცი

ჯგუფი

I

II

III

IV

ავ. რ-ბა

29

35

38

12

მი Q კბილით

15-51,7%

26-74,3%

29-76,3%

10-83,3%

მი წინა კედლის

10-34,5%

21-60%

26-68,4%

6-50%

აჰ

9-31%

24-69%

22-57,9%

5-41,7%

თამბაქო

29-100%

27-77%

14-36,6%

4-33%

შდ

3-10,3%

2-5,7%

7-18,4%

6-50%

სიმსუქნე

8-7,6%

5-14,3%

3-7,9%

3-25%

ჰიპერქოლესტერინემია

21-72,4%

25-71,4%

31-81,6

9-75%

 

 

ქალი

ჯგუფი

I

II

III

IV

ავ. რ-ბა

3

6

22

24

მი Q კბილით

2-66%

3-50%

15-68,2%

15-62,5%

მი წინა კედლის

1-33,3%

5-83,3%

9-40,1%

11-45,8%

აჰ

3-100%

5-83%

19-86%

21-87,5%

თამბაქო

_

_

3-13,6%

2-8,3%

შდ

_

_

7-22,7%

7-29,2%

სიმსუქნე

3-100%

4-66,7%

11-20%

12-21,8%

ჰიპერქოლესტერინემია

1-33,3%

3-50%

19-86%

19-79,2%

 როგორც ცხრილიდან ჩანს, მაღალ ასაკობრივ ჯგუფში ჭარბობენ ქალები. ასევე III და IV ჯგუფებში უფრო ხშირია Q –კბილოვანი ინფარქტი, შაქრიანი დიაბეტი. ქალების ჯგუფში უფრო ხშირია არტერიული ჰიპერტენზია. რაც შე¬ეხება ჭარბ წონას, I და II ჯგუფებში უფრო მეტია სიმსუქნით ავადმყოფები. ამავე ჯგუფებში ჭარბობს თამბაქოს მწეველი პაციენტები.

რეპერფუზიის კლინიკური შესწავლის შედეგად მიღებულია შემდეგი მონა¬ცემები: ტკივილის კუპირება მაღალ ასაკობრივ ჯგუფებში შემთხვევათა უფრო ნაკლებ პროცენტში მოხდა, ვიდრე I და II ჯგუფებში და შესაბამისად შეადგინა: I ჯგუფში -30 (93,8%), II ჯგუფში – 31 (75,6%), III ჯგუფში –29 (48,3%) და IV ჯგუფში – 10 (27,8%).

რეპერფუზიული არითმიები განუვითარდა 5 (15,6%) პაციენტს I ჯგუფში, 16 (39%) – II, 12 (20%) – III და 11 (30,5%) - IV ჯგუფში. რითმის დარღვევებიდან მა¬ღალ ასაკობრივ ჯგუფებში უფრო ხშირი იყო პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლია, რო¬მე¬ლიც განუვითარდა III ჯგუფის 9 (15%) და IV ჯგუფის 8 (22,2%) ავადმყოფს. პარ¬კუჭთა ფიბრილაცია განუვითარდა III ჯგუფის 3 (5%) და IV ჯგუფის 2 (5,6%) პაციენტს.

შევისწავლეთ მიოკარდიუმის ინფარქტის მიმდინარეობა და გართულებები პაციენტთა ასაკის მიხედვით. იხ. ცხრილი #3

ცხრილი #3 მიოკარდიუმის ინფარქტის მიმდინარეობა და გართულებები ძირითადი ჯგუფის პაციენტებში

ჯგუფი

I  n=32

II   n=41

III   n=60

IV    n=36

სულ

არითმია

5-15,5%

16-39%

12-20%

11-30,5%

44-26%

მპმუ

_

_

8-13,3%

9-25%

17-10,1%

გქუ

_

3-7,3%

8-13,3%

10-27,8%

22-13%

პე

_

2-4,9%

9-15%

8-22,2%

19-11,2%

პფ

_

_

3-5%

2-5,6%

5-2,9%

პოსტინფარქტული სტენოკარდია

_

_

8-13,3%

10-27,8%

18-10,6%

განმეორებითი ინფარქტი

_

2-4,9%

4-6,7%

4-11%

10-5,9%

       მწვავე პერიოდში ინფარქტის მიმდინარეობის შესწავლამ აჩვენა, რომ მარ¬ცხე¬ნა პარკუჭის მწვავე უკმარისობის განვითარება უფრო იშვიათი იყო თრომბო¬ლი¬ზისის ჯგუფში, ვიდრე საკონტროლოში – 10,1% და 24% - შესა¬ბა¬მისად. ამავე დროს, კარდიული ასთმის განვითარების სიხშირე ნაკლები იყო ძირითადი ჯგუ¬ფის მაღალი ასაკის პაციენტებში: 27,8 და 10,6% ძირითად და 35,7 და 50% საკონ¬ტრო¬ლო ჯგუფში. გულის ქრონიკული უკმარისობის განვითარების სიხშირის ანა¬ლიზმა აჩვენა, რომ ავადმყოფებში, ვისაც თრომ¬ბო¬ლიზური თერაპია არ ჩატა¬რებია, გქუ სიხშირე იყო 20%, ხოლო თრომ¬ბოლი¬ზისის ჯგუფში – 13%. ასევე მაღა¬ლი იყო გქუ  სიხშირე ასაკოვან პაციენტებში როგორც ძირითად, ისე სა¬კონ¬ტ¬როლო ჯგუფებში და შესაბამისად შეადგენდა 27,8% და 62,5%-ს. პოსტინფარქტული სტენოკარდია და მიოკარდიუმის ინფარქტის რეციდივი აღინიშნა III და IV ჯგუფის პაციენტებში (ცხრილი #4 ).

     ცხრილი #4 მიოკარდიუმის ინფარქტის მიმდინარეობა და გართულებები საკონტროლო ჯგუფის პაციენტებში

ჯგუფი

I n=10

II n=18

III n=14

IV n=8

სულ

არითმია

2 –20%

4 –22,2%

5-35,7%

4-50%

15-50%

მპმუ

_

3 – 16,7%

5-35,7%

4-50%

12-24%

გქუ

1-10%

2- 11,1%

2- 14,3%

5- 62,5%

10-20%

პე

_

3 – 16.7%

2-14,3%

2- 25%

7-14%

პფ

_

1 – 5,6%

2- 14,3%

2- 25%

5-10%

პოსტინფარქტული სტენოკარდია

1- 10%

3 – 16,7%

3 – 21,4%

4 – 50%

11-22%

განმეორებითი ინფარქტი

_

1 – 5,6%

2 – 14,3%

2 – 25%

5-10%

 5-წლიანი დაკვირვების შედეგები მოცემულია #5 ცხრილში. ავადმყოფთა გამოკვლევისას ვსწავლობდით სტენოკარდიის სიმძიმეს, გუ ფუნქციურ კლასს, გან¬მეორებითი ჰოსპიტალიზაციის სიხშირეს, განმეორებით მიოკარდიუმის ინფარ¬ქტის განვითარების სიხშირეს და ლეტალობას.
 ცხრილი #5 ძირითადი ჯგუფის პაციენტთა 5-წლიანი დაკვირვების შედეგები

ჯგუფები

In=32

IIn=41

IIIn=60

IVn=36

სულ

სტენოკარდია

5-15,6%

8-19,5%

13 – 22%

10-28%

36-21,3%

გუ II ფკ

IIIფკ

IV ფკ

_

_

_

4-9,7%

_

_

3-5%

3-%

1-1,7%

5-13,9%

3-8,3%

3-8,3%

12-7,1%

6-3,6%

4-2,4%

განმეორებითი ინფარქტი

_

_

6-10%

7-19,4%

13-7,7%

განმეორებითი ჰოსპიტალიზაცია

 

3-9,4%

 

5 – 11,9%

 

6-10%

 

7-19,4%

 

21-12,4%

ლეტალობა 

 

 

6-10%

7-19,4%

13-7,7%

 

ცხრილი #6 საკონტროლო ჯგუფის პაციენტთა 5-წლიანი დაკვირვების შედეგები

ჯგუფები

I n=10

II n=18

III n=14

IV n=8

სულ

სტენოკარდია

2-20%

3-17%

7-50%

6-75%

18-36%

გუ II ფკ

IIIფკ

IV ფკ

2-20%

1-10%

_

3-17%

3-17%

1-5,6%

2-14,3%

3-21%

2-14,3%

2-25%

2-25%

3-37,5%

9-18%

9-18%

6-12%

განმეორებითი ინფარქტი

_

2-11%

3-21%

4-50%

9-18%

განმეორებითი ჰოსპიტალიზაცია

 

1-10%

 

4-22%

 

5-35,7%

 

5-62,5%

 

15-30%

ლეტალობა 

_

3-17%

3-21%

4-50%

10-20%

 როგორც ცხრილიდან ჩანს, ასაკოვან პაციენტებში უფრო ხშირია პოსტინფარქტული სტენოკარდია, ასევე III და IV ფკ გულის უკმარისობა, როგორც ძირითად, ისე საკონტროლო ჯგუფებში. თუმცა თრომბოლიზური მკურნალობის შემდეგ უფრო ნაკლებია განმეორებითი ინფარქტის და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით. 5-წლიანი სიკვდილობის შესწავლამ აჩვენა, რომ ეს მაჩვენებელი სტატისტიკურად სარწმუნოდ განსხვავდებოდა ძირითად და საკონტროლო ჯგუფებში. ამავე დროს სიკვდილობა დიდი იყო ორივე ჯგუფის მაღალი ასაკის პაციენტებში.

1.     თრომბოლიზური თერაპიის შემდეგ რეპერფუზიული არიტმიების განვითარება უფრო ხშირია უფროსი ასაკის პაციენტებში.

2.     მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდგომ გართულებების სიხშირე და სიკვდილობა მაღალია ასაკოვან პაციენტებში, ამავე დროს განსხვავება ძირითად და საკონტროლო ჯგუფებს შორის სარწმუნოა.

3.     მიღებული შედეგები უდაოდ მიუთითებს თრომბოლიზური თერაპიის ჩატა¬რე¬ბის მიზანშეწონილობაზე ასაკოვან პაციენტებში.

 ლიტერატურა:

 1.              Резцов Р.Ю. Васильев Е.Ю. Радзевич А.Э. и др. Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет. Кардиология 1998; 5:21-23.

2.             Lee K.L. Woodlief L.H. Topol E.J. et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction: results from international trial of 41 021 patients. Lancet 1994; 343: 311-322.

3.             Ludwigs U, Csatlos M, Hulting J. Predicting in-hospital mortality in acute myocardial infarction: impact of thrombolytic therapy on APACHE II performance. Scand Cardiovasc J. 2000 Aug; 34(4):371-6.

4.             Pilote L, Miller DP, Califf RM et al. Recurrent ischemia after thrombolysis for acute myocardial infarction. Am Heart J. 2001 Apr; 14(4):559-65.

5.             Pomes Iparraguirre H, Conti C, Grancelli H et al. Prognostic value of clinical markers of reperfusion in patients with acute myocardial infarction treated by thrombolytic therapy. Am Heart J. 1997 Oct; 134(4):631-8.

თავფურცელი