თავფურცელი

თერაპიისადმი დამყოლობა არტერიული
ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში

 თ. ცარციძე ვ. ჭუმბურიძე
თერაპიის ეროვნული ცენტრი

      არტერიული ჰიპერტენზია ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული დაავადებაა, რომლის აღმოცენებაც დაკავშირებულია გულ-სისხლძარღვოვან გართულებათა და სიკვდი¬ლიანობის დიდ რისკთან [4,5]. არტერიული ჰიპერტენზიის ხშირ გართულებებს მიეკუთ¬ვნება: გულის იშემიური დაავადება, გულის ქრონიკული უკმარისობა, თავის ტვინის სის¬ხლმო¬მარაგების მწვავე დარღვევა, ჰიპერტონული ენცეფალოპათია დემენციის განვითა¬რებით, თირკმელების დაზიანება თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის განვითარებით [1,2,3]. არტერიული ჰიპერტენზიის მკურ¬ნა¬ლობისას სამიზნე წნევა შეადგენს 140/90 მმ.ვწყ.სვ. ხოლო შაქრიანი დიაბეტის მქონე ავადმყოფებში 135/80 მმ.ვწყ.სვ.  

მიუხე¬დავად დღევანდელი მიღწევებისა და მრავალი ჰიპოტენზიური პრე¬პა¬რატების გამოყენებისა, ჰიპერტენზიის ეფექტური კონტროლი მაინც აქტუალურ პრობლემად რჩება. პაციენტთა მხოლოდ 1/3 მკურნალობს არტერიული წნევის ნორმალიაციამდე.

ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის დაბალი ეფექტურობის ერთ-ერთ მიზეზად გვევლინება მკურნალობაზე პაციენტთა არასაკმარისი დაყოლის ფენომენი [6]. დამ¬ყოლობა გაინ¬საზღვრება, როგორც პაციენტის მიერ ექიმის რჩევების შესრუ¬ლების ხარისხი. იგულის¬ხმება რჩევები ცხოვრების წესის ცვლილებებისა და დანიშნულებათა შესრულების სიზუსტის შესახებ [6]. რეკომენდებული პრეპარატების არაკორექტული დოზების მიღება ან მათი მიღება არაკორექტულ დროს, დოზის გამოტოვება ან წამლის მიღებაზე უარის თქმა – წარმოადგენს დამყო¬ლო¬ბის დარღვევის ფორმებს. გარდა ამისა დამყოლობა მოიაზრებს არამედიკამენტოზური მეთოდებით მკურნალობის შესრულების ხარისხს (დიეტა, თამბაქოსა და ალკოჰოლის შეზღუდვა), რაც  კიდევ უფრო ეწინააღმდეგება არტერიული წნევის დაწევას [7]. დღეს შეგვიძლია კონსტანტირება იმისა, რომ დანიშნული პრეპარატის ნახევარი ქრონიკული დაავადებების დროს პაციენტთა მიერ არ მიიღება [8].

ცუდი დამყოლობა წარმოადგენს არტერიული წნევის არასაკმარისი კონტ¬რო¬ლის ერთ-ერთ ძირითად მიზეზს. თუ პაციენტს არ აღენიშნება პასუხი დანიშ¬ნულ მკურნალობაზე, ექიმმა უნდა განსაზღვროს, არის კი ავადმყოფი ნამდვილად რეზისტენტული დანიშნული თერაპიისადმი თუ ის არასაკმარისად კომპლაენტურია.

საინტერესოა, რომ მხოლოდ არტერიული წნევის სიდიდე არ ასახავს დამყოლობის ხარისხს [9]. შეიძლება ყველაზე უფრო დამყოლ პაციენტს აღენიშნებოდეს რეზისტენტობა დანიშნული თერაპიისადმი, მაშინ როცა რიგ პაციენტებში ცუდი დამყოლობის პირობებში შეიძლება ადგილი ჰქონდეს არტერიული წნევის დაწევას ან ნორმალიზაციას. თუმცა არტერიული წნევის სიდიდე, გულის შეკუმშვათა სიხშირე, სხეულის წონის დინამიკა – ერთად წარმოადგენს ცუდი ან კარგი დამყოლობის დამატებით ირიბ მონაცემებს. მაგ: გულის შეკუმშვათა სიხ¬ში¬რის შემცირება ასახავს β-ბლოკერების რეგულარულ მიღებასა და ფიზიკური აქტივობის გაზრდას [10].

დამყოლობის შეფასებისათვის შესაძლებელია რამოდენიმე მეთოდის გამო¬ყენება. კერძოდ: პირდაპირ შეკითხვები პაციენტს. იგი მარტივია, თუ პაციენტი გახსნილია და ობიექტურ პასუხებს იძლევა, მაგრამ შეიძლება მან ამა თუ იმ მიზეზის გამო დამალოს ექიმის რეკომენდაციის შეუსრულებლობა. ამ შემთხვე¬ვაში შეიძლება წამლის კონცენტრაციის განსაზღვრა სისხლში და შარდში. თუმცა არც ეს მეთოდია აბსოლუტური, რადგან ავადმყოფმა წამალი შეიძლება ექიმთან ვიზიტის წინ მიიღოს.

კარგი ან ცუდი დამყოლობის ნიშნად ითვლება ავადმყოფის დამოკიდებულება იმ ჩანაწერებისადმი, რომელიც ექიმის მიერ იქნა გაკეთებული დანიშნულების მიცემის დროს, აგრეთვე პაციენტის მიერ დღიურის შევსება, მასში არტერიული წნევის თვითკონტროლისას მიღებული შედეგების და წამლის მიღების დროის შეტანა. არსებობს დაკვირვება, რომ დამყოლობის გაუარესების ადრეულ ნიშნად ითვლება ავადმყოფის მიერ დღიურში წამლის მიღებაზე ინფორმაციის შეტანის შეწყვეტა [10].

დამყოლობის შეფასების ყველაზე მატრივ ტესტედ მიღებულია მორისკი-გრინის ტესტი [11], რომელიც მოიცავს 4 კითხვას:

1.     დაგავიწყდათ ოდესმე წამლის მიღება?

2.     წამლის მიღების დროის მიმართ ხომ არ ყოფილხართ უყურადღებოდ?

3.     თუ თავს კარგად გრძნობდით, ხომ არ გამოტოვეთ წამლის მიღება?

4.     წამლის მიღების შემდეგ თუ თავი ცუდად იგრძენით, ხომ არ გამოტოვეთ შემდეგი დოზა?

მოცემული ტესტის თანახმად კომპლაენტურად ითვლებიან პაციენტები, რო¬მელ¬თაც აიღეს 4 ბალი, ხოლო არაკომპლაენტურად – 3 ბალზე ნაკლები. ზოგჯერ აზრი აქვს დამატებით კითხვებს, რომლებიც ეხება იმას, იღებს თუ არა პაციენტი წამალს სახლის გარეთ, მოგზაურობისას, ალკოჰოლის მიღებისას და ა.შ. [12].

პაციენტის თერაპიისადმი დამყოლობაზე მრავალი ფაქტორი მოქმედებს:

1.     დემოგრაფიული ფაქტორები: ასაკი, სქესი, განათლების დონე, სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობა.

2.     პრეპარატთან და მკურნალობის სქემასთან დაკავშირებული: პრეპარატთა სახეობის რაოდენობა, წამლის მიღების სიხშირე, თერაპიის ხანგრძლივობა, მკურნალობის ღირებულება, გვერდითი ეფექტები.

3.     დაავადებასთან დაკავშირებული ფაქტორები: უსიმპტომო მიმდინარეობა, კლინიკური სიმპტომების სტაბილურობა.

4.     პაციენტთან დაკავშირებული ფაქტორები: ავადმყოფობის და მისი შედეგების გაცნობიერება

5.     ექიმ-პაციენტის ურთიერთობასთან დაკავშირებული ფაქტორები: დიალოგის ხარისხი და ეფექტურობა, ვიზიტების დრო, ექიმის დამოკიდებულება ავადმყოფთან და ავადმყოფობასთან, ვიზიტების ჯერადობა [9].

ფაქტორები რომლებიც ზრდიან დამყოლობას: მდედრობითი სქესი, განათ¬ლების მაღალი დონე, შემოსავლის მაღალი დონე, კულტურის მაღალი დონე, ფიქსირებული კომბინაციის მიღება.

ფაქტორები რომლებიც აქვეითებენ დამყოლობას: დოზირების რთული რე¬ჟიმი, გვერდითი ეფექტები, მაღალი ფასი, არტერიული წნევის სწრაფი ვარდნა, თამბა¬ქოს წევა, ახალგაზრდა ასაკი, ხანგრძლივი მკურნალობა, კულტურის დაბა¬ლი დონე, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება.

პაციენტთა გარკვეულ ნაწილში არტერიული ჰიპერტენზია უსიმპტომოდ მიმ¬დი¬ნარეობს. აქედან გამომდინარე, ძნელია მათი დარწმუნება ცხოვრების სტი¬ლის შეც¬ვლი¬სა და მკურნალობის აუცილებლობაში, რაც თავისთავად გართულებათა პრევენციის საშუალებაა [6].

პაციენტის მიერ სამკურნალო რეჟიმის დაცვა დამოკიდებულია მისი განათ¬ლების დონეზე. იმაზე, თუ რამდენად სჯერა ავადმყოფს ექიმის და რამდენად დარწმუნებულია დანიშნული მკურნალობის მოქმედებაში, იმაზე თუ რამდენად მოსახერხებელია პრეპარატის მიღება (შეყვანის გზა, წამლის ფორმა, დღე-ღამეში წამლის მიღებათა სიხშირე და ა.შ.) [13,14]

მკურნალობის არასასურველი ეფექტი არის დაბრკოლება პაციენტთა თან¬ხმო¬ბისათვის. რაც უფრო ხშირია და მეტად გამოხატული გვერდითი მოვლენები, მით უფრო ნაკლებია პაციენტის მოტივაცია მკურნალობაზე. დაყოლის ხარისხი დამოკიდებულია ჰიპოტენზიური პრეპარატების კლასზეც. მაგ: მეორე თაობის აგფ ინჰიბიტორები და ანგიოტენზინის რეცეპტორების ინჰიბიტორები ხასიათდებიან დაყოლის საუკეთესო დონით [6]. წარმატებული საწყისი თერაპია ზრდის დაყოლის ხარისხს.

ამგვარად, ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობის წარმატებულობა უპირატესად დამოკიდებულია მრავალი მართვადი და არამართვადი ფაქტორების რაოდენობაზე, რომლებიც გავლენას ახდენენ პაციენტთა დაყოლაზე. არასაკმარისი დამყოლობა შეიძლება შევაფასოთ, როგორც არტერიული ჰიპერტენზიის არასასურველი მიმდინარეობის რისკ-ფაქტორი.

 ლიტერატურა:

 1.      Алмазов В.А., Шляхто Е.В., Соколова Л.А. Пограничная артериальная гипертензия. – СПб.: Гиппократ. – 1992. – 192 с.

2.      Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. - М. - 1999.

3.      АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография. – М.: ООО «МИА», 2002. – 448 с.: ил.

4.      Недогода С.В, Марченко И.В., Чаляби Т.А. Сравнительная антигипертензивная эффек­тив­ность генериков ангиотензинпревращающего фермента эналаприла (ренитека, энапа, эднита, инворила, энванса и энама) и стоимость лечения у больных гипер­то­нической болезнью // Артериальная гипертензия. – 2000. – №1. . С.52-55.

5.      Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России, возможности профилактики // Тер. архив. – 1997. – 69. – С.3-6.

6.      b.winamZRvriSvili pacientis dayola arteriuli hipertoniis mkurna­lo­baze – rogor gavaumjobesoT igi. Tbilisi 2002

7.      Horvatbova H,Kimlikova K,Balazovjech I.Compliance and the therapeutic effect in patients with arterial hypertension. Bratisl Lek Listy 2003; 104 (4-5): 149-54

8.      Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R.Systematic review of randomized trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications. Lancet 1996; S23-S26

9.      Vander Stichele. Measurement of patient compliance and the interpretation of randomizedtrials. Eur J Clin Pharmacol 1991;41:27-35

10.  Hill M, Houston N.Adberence to antihypertensive therapy. Chapter 131: 390-2

11.  Morisky De, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence. Med Care 1986;24:67-73

12.  Strelec MA, MionAM. The influence of patient’s consciousness regarding high dlood pressure and patient’s attitude in face of disease controlling medicine intake. Arc Bras Cardiol 2003; 81:349-54

13.  Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: Рук. для практикующих врачей. / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, А.И. Вялков и др. Подобщ. ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. – М.: Бионика. – 2002. – 368 с.

14.  Wilson.Davis K. Study design and the use of statistics in drug use research. In: McGavock H. (ed). Handbook of Use Research Methodology. Ist ed. Newcastle: The United Kingdom Drug Utilization Research Group. – 2000. – 36-55.

თავფურცელი