|
მრავალწლიანი კოლხიცინოთერაპიის ეფექტურობა პერიოდული
მ.
კანდელაკი |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
შესავალი: 1972 წლიდან კოლხიცინი მოწოდებულია, როგორც პერიოდული და¬ავადების (პდ, ხმელთაშუა ზღვის ოჯახური ცხელება) ერთადერთი ეფექტური სამ¬კურნალო საშუალება [1] და პრევენციას უკეთებს ამილოიდოზის განვითარებას, თუ მკურნალობა ადრეა დაწყებული [2]. პდ-ითა და ამილოიდური ნეფროპათიით პაციენტების მრავალწლიანი მკურ¬ნალობა კოლხიცინით არა მარტო ხელს უშლის ამილოიდოზის პროგრესირებას, არამედ თრგუნავს ამილოიდურ დეპოზიტებს ქსოვილებში და შეუძლია გამოიწვიოს ნეფროზული სინდრომის (ნს) უკუგანვითარება ამილოიდოზიან პდ-ით ავადმყოფებში [3]. ხანგრძლივი კოლხიცინოთერაპია ამილოიდოზის პრევენციის მიზნით განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ხმელთაშუა ზღვის ცხელების გენის (MEFV) გარკვეული მუტაციის მქონე პირებში. ჰომოზიგოტებს MEFV გენის მუტაციისთვის M694V შეიძლება ჰქონდეთ უფრო მძიმე დაავადება და უფრო ხში¬რად უნვითარდებათ ამილოიდოზი [4,5]. კვლევის მასალა და მეთოდები: შესწავლილია პდ-ით 51 ავადმყოფი, 29 მამაკაცი და 22 ქალი. პდ-ის დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები იყო: 1. დაავადების დაწყება ახალგაზრდა ასაკში (ჩვეულებრივ 20 წლამდე). 2. პდ-ის არსებობა ნათესავებში. 3. ეთნიკური კუთვნილება. 4. სტერეოტიპული აბდომინალური ტკივილის, ცხელების, პლევრიტისა და ართ¬რიტის ხანმოკლე შეტევები, რომლებიც განმეორდება არარეგულარულ ინტერ¬ვა¬ლებში, თან ახლავს. 5. ანთების არასპეციფიკური ლაბორატორიული მაჩვენებლები, ლეიკოციტოზი, მო¬მატებული ედს და პლაზმის ფიბრინოგენი, დადებითი C-რეაქტიული ცილა, ჰიპერ-ალფა-2 გლობულინემია; დადებითი თერაპიული სინჯი კოლხიცინით. გენეტიკური ანალიზით პდ დადასტურებული აქვს 12 ავადმყოფს. 51 ავადმყოფიდან აბდომინალური ტკივილის შეტევები ჰქონდა ყველას, ართ¬რიტი – 21 ავადმყოფს, პოლიართრალგია – 11 ავადმყოფს, სტეტალგია 14 ავადმყოფს და იზოლირებული ცხელების შეტევები – 8 ავადმყოფს, ნოდოზურ-ერითემული გამონაყარი – 8 ავადმყოფს, ურტიკარიული – 1 ავადმყოფს და ჰემორაგიული პურპურა – 1 ავადმყოფს. ამილოიდური ნეფროპათია ჰქონდა 25 ავადმყოფს, 6-ს გამოუვლინდა დაავადების პროტეინურიულ სტადიაში, 12 ავადმყოფს ნს-ით და 7 ავადმყოფს თირკმლების ქრონიკული უკმარისობა (თქუ). 18 ავადმყოფიდან ამი¬ლოიდოზით (თქუ-ის გარეშე), 7 ქალი, 11 მ/კ, სისტემური ამი¬ლოიდოზი 3 პაციენტს დაუდასტურდა თირკმლის ბიოფსიით, 6 პაციენტს რექტალური ბიოფ¬სიით და 2 პაციენტს ღრძილის ბიოფსიით. 4 პაციენტში ამილოიდოზი დადასტურებულია აუტოფსიის მონაცემებით. 3 პაციენტში ბიოფ¬სი¬ური მტკიცებულების მო¬¬ძიება არ ჩატარებულა, მხედველობაში იყო რა მიღე¬ბუ¬ლი მათი ახალგაზრდა ასა¬კი (საშუალო 22 წელი), რადგან ყველა ახალგაზრდა პაციენტში პდ-ით პერ¬სისტენტული პროტეინურია და ნს სინდრომი გამოწვეულია თირკმლების ამილო¬იდო¬ზით. კოლხიცინით მკურნალობის დაწყებამდე, ყველა ავადმყოფი იღებდა ანალ¬გე¬ტიკებს, არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებს. უშედეგო მკურ¬ნა¬ლობა დე¬ლაგილით ჩატარებული ჰქონდა 15 ავადმყოფს, პლაქვენილით – 3-ს, ლითიუმის კარბონატით – 1-ს, კოლხამინით – 9 ავადმყოფს. ყველა ავად¬მყოფს მკურნალობა გაუგ¬რძელდა სამამულო წარმოების (თბილისის ფარმა¬კო¬ქიმიის ინსტიტუტი) კოლხიცინით. 20 ავად¬მყოფს მკურნალობა დაეწყო სტაციო¬ნარში, 31 ავადმყოფი თავიდანვე მკურნალობდა ამბულატორიულად. კოლხიცინი ავადმ¬ყო¬ფებს ენიშნებოდა 1-2 მგ/დღე დოზით დაკვირვების ხანგრძლივობამ შეადგინა 5.7 წლიდან 16.8 წელი. შედეგები: 51 ავადმყოფიდან 48 ავადმყოფში კოლხიცინმა გამოიწვია აბდომინა¬ლური და თორაკალური კრიზების შეწყვეტა, 3 ავადმყოფში შეტევების სიხშირე და ინტენსივობა შემცირდა. 15 ავადმყოფს დიაგნოზის დასადასტურებლად ჩატარებული აქვს თერაპიული სინჯი კოლხიცინით: ეძლეოდათ 1 მგ კოლხიცინი “წი¬ნა¬მორბედების” დროს და საჭიროების შემთხვევაში კიდევ 1 მგ (0,5 მგ ყოველ 2 საათში). Pპრეპარატი ვერ აჩერებდა შეტევის განვითარებას მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც ავადმყოფი რაიმე მიზეზით ვერ ასწრებდა ან აგვიანებდა წამ¬ლის მიღებას ან შეტევა ვითარდებოდა ძილში და ავადმყოფი შეტევით იღვი¬ძებდა. პდ-ით (ამილოილოზის გარეშე) 17 ავადმყოფისთვისEშეტევების პრევენ¬ციის¬თვის ეფექ¬ტური აღმოჩნდა კოლხიცინი 1 მგ დღეში, 6-ს სტაბილური რე¬მი¬სიის მისაღ¬¬წე¬ვად დასჭირდა 1,5 მგ, 3 ავადმყოფს – 1,5-2 მგ დღეში. ამი¬ლოი¬დური ნეფ¬რო¬¬პათიით 25 ავადმყოფს კოლხიცინი ეძლეოდა 2 მგ დღიური დოზით. სის¬ტემუ¬რი ამილოიდოზით 12 ავადმყოფს, 6 ქალსა და 6 მამაკაცს, ყველა ავადმყოფი პდ-ის შერეული ვარიანტით 4-11 წლის ასაკიდან, ნს მასიური შეშუპებებით, ანასარკით, განუვითარდათ 14-18 წლის ასაკში. კოლხიცინით მკურნალობამ 2 მგ დღიური დოზით გამოიწვია ნს-ის რემისია: მკურნალობის დაწყებიდან 6-8 თვის განმავ¬ლობაში შეშუპებების გაქრობა, ხოლო 1,5-2 წლის შემდეგ ყველა კლინიკო-ლაბორატორიული მაჩვენებლების გაუმჯობესების სტაბი¬ლი¬ზაცია (ცხრილი 1). ამილოიდური ნეფროპათიის პროტეინურიული სტა¬დიით 2 ავადმყოფში კოლხი¬ცინით მკურნალობამ განაპირობა პროტეინურიის გაქრობა უკვე 6 თვის შემდეგ მკურნალობის დაწყებიდან, ხოლო 4 ავადმყოფში მკურნალობის დაწ¬ყე¬ბიდან 1 წლისAშემდეგ. თქუ-ით 7 ავადმყოფიდან, კოლხიცინოთერაპიამ თუმცაYგანაპირობა კლინიკო-ლაბორატორიული მონაცემების გაუმ¬ჯობესება მკურ¬ნა¬ლობის დასაწყის¬ში 4 ავადმყოფში, ვერ შეაჩერა დაავადების პროგრესირება. 4 ავადმყოფი გადაყ¬ვანილია ჰემოდიალიზზე, 3 ავადმყოფი გარდაიცვალა. 8-12-წლიანი დაკვირვებების პერიოდში, პდ-ით 26 ავადმყოფიდან, ამილოიდური ნეფროპათია განუვითარდა 2 ავად¬მყოფს: 1 ავადმყოფს, 17 წლის მამაკაცს, სომეხს, 6-წლიანი სისტემატური მკურნალობის შეწყვეტიდან 2 წლის შემ¬დეგ – ნს; მეორე მამაკაცს, 22 წლისას, ქართ¬¬ველს, არასისტემატური მკურ¬ნა¬ლო¬ბის ფონზე – პერსისტენტული პრო¬ტე¬ინურია ქვემო კიდურების შეშუპებით. 1 ავად¬მყოფს განუვითარდა სერონეგატიური სპონდილო ართრიტი და პერიოდულად საჭიროებდა მკურ¬ნალობას არასტე¬რო¬ი¬დული ანთე¬ბის საწინააღმდეგო წამლებით. ამილოიდური ნეფროპათიით 6 ავადმყოფს პროტეინურიული სტადიით შეუნარ¬ჩუნ¬და სტაბილური მდგომარეობა კლინიკო-ლაბორატორიული მონაცემების სრუ¬ლი ნორმალიზაციით. ნს-ით 12 ავადმყოფიდან 5 ავადმყოფის მდგომარეობა სტა¬ბი¬ლურია, 7 ავადმყოფს განუვითარდა თქუ, აქედან 2 ავადმყოფს 8-წლიანი მკურ¬ნალობის შეწყვეტის შემდეგ 2 წლის განმავლობაში (1 ავადმყოფი ქალია, თქუ განუვითარდა მშობიარობის შემდეგ); 2 ავადმყოფს – თანდართული ვირუსული მენინგოენცეფალიტის გამო. 5 ავადმყოფი გადაყვანილია ჰემოდიალიზზე, აქედან 4 გარდაიცვალა (3 მამაკაცი, 1 ქალი). 1 ავადმყოფს უტარდება კონსერვატული მკურნა¬ლობა კოლხიცინოთერაპიის ფონზე. 1 ავადმყოფს ჩაუტარდა თირკმლის ტრანს¬პლანტაცია. ცხრილი #1 კლინიკო-ლაბორატორიული მაჩვენებლების დინამიკა ხანგრძლივი კოლხი¬ცი¬ნოთერაპიის ფონზე ავადმყოფებში პერიოდული დაავადებითა და ამილოიდური ნეფრო¬პათიით (თირკმლების უკმარისობის გარეშე)
1. კოლხიცინს დოზით 1-2 მგ/დღე ავადმყოფები კარგად იტანდნენ და თანამოვ¬ლენები პრაქტიკულად არ ვითარდებოდა. მკურნალობის დასაწყიში 2 ავადმყოფს აღენიშნა ლეიკოპენია (3500 – 3000), რომლის კორექცია ადვილად მოხერხდა კოლხიცინის მიღების 2-3 დღით შეწყვეტის შემდეგ; 3 ავადმყოფს ნს-ით განუ¬ვითარდა ფაღარათი, რომელიც დოზის შემცირებით 1,5 მგ-მდე გაქრა და შემდ¬გომში შესაძლებელი გახდა სრული დოზის (2 მგ) მიცემა. 2. სადემონსტრაციოდ მოგვყავს ავადმყოფობის ისტორიები: 3. 1. ავადმყოფი გ.ხ., ქალი, 34 წლის, მამა ქართველი, დედა ოსი. დიაგნოზი: პდ (აბდომინალურ-სახსროვანი ფორმა). ამილოიდური ნეფროპათია. ჰომოზიგოტა MEFV გენის მუტაციისთვის M694/M694V. ამილოიდოზი დადასტურებული ღრძი¬ლის ბიოფსიით. 4 წლის ასაკიდან პაციენტს ჰქონდა აბდომინალური ტკი¬ვი¬ლის შეტევები მაღალი სიცხით 39-400-მდე, შემცივნებით, პირღებინებით. 1 წლის შემდეგ განუვითარდა ართრიტის შეტევები კოჭ-წვივის სახსრების შესი¬ვებით, ტკივილით, პერიოდულად ერითემული გამონაყრით, ტერფების შესივებით. პდ დაუდგინდა 11 წლის ასაკში. მკურნალობდა პლაქვენილით, უშედეგოდ. 2 წელი ჰქონდა რემისია, შემდეგ შეტევებიEგანუახლდა. 16 წლის ასაკში დაეწყო მკურნალობა კოლხიცინით, 1,5 მგ დღეში. 1 წლის შემდეგ, 17 წლის ასაკში განუვი¬თარ¬და ნს, 24-საათიანი პროტეინურია 7.5 გ, სისხლის ალბუმინი 1.7 გ%. კოლხიცინის დოზა გაეზარდა 2 მგ-დე დღეში. 6 თვის შემდეგ შეშუპებები გაუქრა, ყველა ლა¬ბო¬რატორიული მაჩვენებელი გაუმჯობესდა (ცხრილი N2). 20 წლის ასაკში ჰქონ¬და ნორმალური ორსულობა და მშობიარობა, გართულებების გარეშე. ნაყოფის ზრდა-განვითარება ნორმალური. მას შემდეგ იმყოფებოდა სტაბილურ მდგომარეობაში. 12 წლის განმავლობაში კოლხიცინოთერაპიის დაწყებიდან თირკმლის უკმარისობის ნიშნები არ ჰქონია. ბოლო 4 წელია, რაც აღენიშნა თირკმლების ქრო¬¬ნიკული უკმარისობის ნიშნები (კრეატინინი 1,5-2,5 მგ%). უტარდება კონსერვატული მკურნალობა. აგრძელებს კოლხიცინოთერაპიას 2 მგ/დღე დოზით. 4. 2. ავადმყოფი ფ.გ., მ/კ, 34 წლის, ქართველი, დიაგნოზი: პდ (შერეული ვარი¬ანტი). პდ-ის დიაგნოზი დაესვა 19 წლის ასაკში. კომპაუნდ ჰეტეროზიგოტა MEFV გენის მუტაციებისთვის M6801/M694V. არასისტემატური მკურნალობის ფონზე 1 მგ კოლხიცინით დღეში ემართებოდა ხშირი შეტევები. 7 წლის შემდეგ გა¬ნუ¬ვითარდა პერსისტენტული პროტეინურია, ქვემო კიდურების შეშუპება. დაე¬ნიშ¬ნა კოლხიცინით მკურნალობა 2 მგ/დღე დოზით. 1-წლიანი სისტემატური მკურ¬ნალობის შემდეგ საწყისი პროტეინურია შემცირდა საშუალოდ 1.8 გ-დან 0.1 გ-მდე დღე-ღამეში. 8 წლის შემდეგ პროტეინურიას ნიშნების სახით მხოლოდ ეპიზო¬დური ხასიათი აქვს და ისიც მხოლოდ სადღეღამისო შარდის გამოკვ¬ლე¬ვისას. მდგომარეობა სტაბილურია. ხოლოდ 1-ჯერ აღენიშნა აბდომინალგიის შეტე¬ვა, როდესაც 1 კვირის განმავლობაში შეწყვიტა კოლხიცინის მიღება სხვა წა¬მა¬ლზე (ანტიბიოტიკზე) ალერგიული რეაქციის (გამონაყარი კანზე) გან¬ვი¬თარების გამო. 5. 3. ავადმყოფი ვ.ნ.,Aქალი, 36 წლის, ქართველი, ჰომოზიგოტა MEFV გენის მუტა¬ციისთვის M694/M694V. აბდომინალური ტკივილის სტერეოტიპული შეტე¬ვებით 6 წლის ასაკიდან. პდ-ის დიაგნოზი დაუდგინდა 15 წლის ასაკში 1987 წელს. მას შემდეგ (17 წლის განმავლობაში) უტარდება მკურნალობა 1-1,5 მგ/დღე კოლხიცინით. შეტევები მთლიანად არ კონტროლირდება, აქვს წელიწადში 2-3-ჯერ. კლინიკო-ლაბორატორიული მაჩვენებლები (სისხლის, შარდის ანალიზები) ნორმის ფარგლებში.E 6. 4. ავადმყოფი ტ.ა., მამაკაცი 15 წლის, სომეხი. დიაგნოზი: პდ (აბდო¬მინა¬ლური ფორ¬მა). ამილოიდური ნეფროპათია, ნს. კოლხიცინოთერაპია დაეწყო სტა¬ცი¬ო¬¬ნარში, 2 მგ/დღე დოზით, გაუგრძელდა ამბულატორიულად. 1 წლის შემდეგ აღინიშნა ნს-ის სრული რემისია, კლინიკო-ლაბორატორიული მაძვენებლების ნორ¬მალიზაციით. პროტეინურია 0,033%ო (სადღეღამისო-0,3 გ). 7-წლიანი რემისიის შემდეგ, 22 წლის ასაკში გაემგზავრა გერმანიაში, ლტოლვილის სტატუსით. 1 წლის შემდეგ, სამედიცინო შემოწმებით ჩაითვალა “ჯანმრთელად” და ექიმის რჩე¬ვით შეწყვიტა კოლხიცინის მიღება. 2 წლის შემდეგ განუვითარდა თქუ, გადა¬ყვა¬¬ნილი იყო ჰემოდიალიზზე. გარდაიცვალა სტაციონარში ტუბერკუ¬ლოზური მე¬ნინ¬გიტით. ცხრილი #2 პერიოდული დაავადებითა და ამილოიდური ნეფროპათიით ავადმყოფის გ. ხ.-ს კლინიკო-ლაბორატორიული მაჩვენებლების დინამიკა კოლხიცინოთერაპიის ფონზე
განხილვა: ჩვენი კვლევის შედეგები მოწმობს, რომ კოლხიცინით მკურნალობა 1-2 მგ დღიური დოზით ეფექტურია შეტევების პრევენციის მიზნით პდ-ით უმრავ¬ლეს ავადმყოფებში. კოლხიცინის მიღება შეტევის დასაწყისში “წინამორბედების” დროს თრგუნავს სიმპტომების განვითარებას, მაგრამ ხანგრძლივი თერაპია უფრო საიმედოა. ჩვენი შედეგები ემთხვევა ლიტერატუში არსებულ მონაცემებს პდ-ით ავადმყოფების ხანგრძლივი მრავალწლიანი კოლხიცინოთერაპიის სასურ¬ველ შედეგებზე არა მარტო დაავადების შეტევების გასაკონტროლებლად, არა¬მედ ამილოიდოზის განვითარების პრევენციისთვის. ჩატარებულმა მკურნალობამ ამილოიდური ნეფროპათიით ყველა ჩვენ პაციენტში, რომლებსაც არ ჰქონდათ თქუ, გამოიწვია კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემების გაუმჯობესება, პროტეინურიის სტაბილიზაცია, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ ამილოიდური ნეფ¬რო¬პათიით ავადმყოფებში ხანგრძლივმა კოლხიცინოთერაპიამ 2 მგ დღიური დო¬ზით შეიძლება შეამციროს თირკმლების დაზიანება და გადაავადოს თირკმლების უკმა¬რისობის განვითარება პდ-ით ავადმყოფებში მაშინაც კი, როდესაც მკურნა¬ლო¬ბა იწყება ამილოიდური ნეფროპათიის ნს-ის სტადიაზე. დასკვნები:EEDEGEB 1. პრეპარატ კოლხიცინის სისტემატური მიღება 1-2 მგ/დღე დოზით არა მარტო პრევენციას უკეთებს პდ-ის შეტევებს, არამედ ხელს უშლის მასთან ასოცი¬რებული ამილოიდოზის განვითარებას. 2. პდ-ით და ამილოიდური ნეფროპათიით ავადმყოფები საჭიროებენ ხანგრძლივ (წლების განმავლობაში) კოლხიცინოთერაპიას 2 მგ/დღე დოზით. 3. პდ-ით და ამილოიდური ნეფროპათიით ავადმყოფებში კოლხიცინოთერაპია ეფექ¬ტუ¬რია პროტეინურიულ და ნს-ის სტადიებზე, შეუძლია განაპირობოს ნს-ის შექცევადობა სრული კლინიკური რემისიით; თირკმლების ქრონიკული უკმარისობის საწყის სტადიებზე შესაძლებელია გაუმჯობესება, გავრცობილ და ტერმინალურ სტადიებზე კოლხიცინოთერაპია უეფექტოა. 4. კოლხიცინით დადებითი თერაპიული სინჯი ადასტურებს პდ-ის დიაგნოზს. 5. სამამულო წარმოების კოლხიცინი წარმოადგენს პდ-ის სამკურნალო მაღალ¬ეფექ¬ტურ საშუალებას. მის მიღებას ხანგრძლივად 1-2 მგ/დღე დოზით არ სდევს სერიოზული თანამოვლენები და მისი გამოყენება შესაძლებელია ამბუ¬ლა¬ტორიულად პდ-ითა და ამილოიდური ნეფროპათიით ავადმყოფებში. ლიტერატურა: 1. Levy M. and Eliakim M., Long-term colchicine prophylaxis in familial mediterranean fever. Br.med. J.11,808,(1977). 2. Zemer D.,Prass M.,Sohar E.,Modan M.,Cabili Sh., Gafni J., Colchicine in the prevention and treatment of the amyloidosis of familial mediterranean fever. N.Engl. J.Med.314,16, 1001-5, (1986). 3. Zemer D., Livneh A., Langevitz P., Reversal of the nephrotic syndrome by colchicine in amyloidosis of familial mediterranean fever. Ann. Intern. Med. 116,5,426,(1992). 4. Ehrlich G.E. Genetics of familial mediterranean fever and its implications. Ann.Intern.Med.1998; 129:581-582. 5. Meyerhoff J.Mediterranean fever,familial. EMedicine, January 4, 2006. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||