თავფურცელი

ინტრაუტერინული განვითარება ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე ბავშვებში 

ფ. კალატოზიშვილი*, დ. მეტრეველი**, ნ. დავითულიანი***
 სამედიცინო ბიოტექნოლოგიის ინსტიტუტი, საქართველის მეცნიერებათა აკადემია*
 ენდოკრინოლოგიის კათედრა,
საქართველოს სახელმწიფო სამედიცინო აკადემია,
აკადემიკოს ვაჟა ივერიელის სახელობის  ენდოკრინოლოგია,
მეტაბოლოგია, დიეტოლოგიის ცენტრი,
კლინიკა "ენმედიცი",
გერმანულ-ქართული პედიატრიულ ენდოკრინოლოგიის საზოგადოება,
კავკასიის ზრდის ცენტრი**
 "გრანდის ბიოტეხ ჯორჯია", 
გერმანულ-ქართული პედიატრიული ენდოკრინოლოგიის საზოგადოება*** 

ზრდის ჰორმონის დეფიციტისას, სამშობიარო ტრავმა და ნეონატალური ასფიქსია, როგორც თავის ტვინის და კერძოდ, ჰიპოფიზ-ჰიპოთალამუსის მიდამოზე ჰიპოქსემიურ-იშემიური მექნიზმით ფუნქციური მოშლილობის შესაძლო გამომწვევი და აქედან გამომდინარე, იდიოპათიური ზრდის ჰორმონის დეფიციტის შესაძლო მიზეზადაა მიჩნეული. Mუკვე 60-იანი წლებიდან მას ყურადღება მიაქციეს შვეიცარელმა მეცნიერებმა [1,2]. 1962 წელს, ერთმანეთისაგან დამოუკიდებლად, ბირიხისა და ბოშის მიერ დადგენილ იქნა [3,4] რომ ჰიპოფიზარული ნანიზმის მქონე პაციენტთა უმეტესობა (62%) იბადებოდა არა ფიზიოლოგიური, ნორმალური სამშობიარო პოზიციიდან (“თავით ქვევით”), არამედ არაფიზიოლოგიური “მჯდომარე”, “ფეხით წინ” ან “გარდიგარდმო” პოზიციიდან მაშინ, როდესაც ნორმალურ პოპულაციაში ამგვარი არაფიზიოლოგიურად “ჯდომით,” “ფეხით წინ” ან “გარდიგარდმო” პოზიციიდან დაბადებული ბავშვები მხოლოდ 3-4%-ს შეადგენდა.

1985 წელს ნიდერლანდებში დაბადებულ 57.819 ბავშვის დაბადების ანამნეზის შეწავლით დადგენილ იქნა, რომ ნაყოფის ჯდომითი პოზიცია არ არის შემთხვევითი ხასიათის, ამ პოზიციაში ხშირად იმყოფებიან უპირატესად სუსტად გავითარებული და მალფორმაციის მქონე ნაყოფები. სხვადასხვა ქვეყნებსა და სხვადასხვა წლებში, ევროპელი ავტორების მიერ გამოქვეყნებულ პუბლიკაციებში მითითებულია ზრდის ჰორმონის დეფიციტისას პათოლოგიური მშობიარობების განსხვავებული სიხშრე [5-9].

წინამდებარე სამუშაოს მიზანს წარმოადგენდა საქართველოს პირობებში ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტებში დაბადების ტიპის: ფიზიოლოგიური “თავით ქვევით” და არაფიზიოლოგიური ტიპის ”ჯდომით” დაბადების, ნეონატალური ასფიქსით გართულებული მშობიარობების სიხშირის დადგენა და მათი ინტრაუტერინული განვითარების შეფასება (პაციენტთა გესტაციური ასაკი, დაბადების წონა და სიგრძე)  დაბადების ტიპის და ნეონატალური ასფიქსიის გათვალის¬წინებით.

მასალა და მეთოდები: მოვახდინეთ 1999-2005 წლებში, კლინიკა “ენმედიც”-ისა და თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის ენდოკრინოლოგიის კათედრაზე დიაგნოსტირებული ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე, 1973-2000წ. დაბადებული 42 პაციენტის დოკუმენტაციის რეტროსპექტული ანალიზი. მათგან 30 პაციენტი იყო ვაჟი (71,4%) და 12 (28,6%) გოგონა. პაციენტებს ზრდის ჰორმონის დეფიციტის დიაგნოზი დაუდგინდათ საშუალოდ 11,665,34 ასაკში. ამ პერიოდისთვის პაციენტების სიმაღლის ნორმიდან სტანდარტული გადახრა (Height SDS) შეადგენდა 4,21,25 SDS-ს, ყველა პაციენტს აღენიშნებოდა პათოლოგიურად შენელებული ზრდის ტემპი: (HV-Heght Velocity)<4სმ/წელიწადში. ძვლოვანი ასაკის (BA) ჩამორჩენა ქრონოლოგიურ ასაკთან 5,62,8 წლით. ზრდის ჰორმონის დეფიციტის დიაგნოსტირების მთავარი კრიტერიუმს წარმოადგენდა ზრდის ჰორმონის მაქსიმალური გამოყოფის მაპროვოცირებელ ორ ტესტში (ინსულინი, არგინინი), რომელთა საშუალებითაც მიიღწევა ზრდის ჰორმონის (hGH) მაქსიმალური გამოყოფა, მისი¬ შემცველობა პლაზმაში  max hGH<10ნგ/დლ. ამასთან, ზრდის ჰორმონის სრული დეფიციტი (მასტიმულირებელ ტესტში max hGH<3ნგ/დლ) აღენიშნა 34 პაციენტს, და ნაწილობრივი დეფიციტი კი (მასტიმულირებელ ტესტში max. hGH 3-10 ნგ/დლ) დაუდგინდა 8 პაციენტს. ჩვენს პაციენტებში, ზრდის ჰორმონის სრული დეფიციტისას max.hGH პლაზმაში შეადგენდა 0,890,65 ნგ/დლ, ხოლო ზრდის ჰორმონის ნაწილობრივი უკმარისობისას max. hGH პლაზმაში 5,342,39ნგ/დლ. 34 პაციენტს ჰქონდა ზრდის ჰორმინის დეფიციტის იზოლირებული ფორმა, 8 პაციენტს კი ზრდის ჰორმინის დეფიციტის კომბინირება ჰიპოფიზის წინა წილის სხვა ჰორმონების ნაკლებობასთან (კერძოდ, 6 შემთხვევაში კომბინირება იყო გონადოტროპული ჰორმონების: მალუთეინიზირებელი და ფოლიკოლმასტიმულირებელი ჰორმონების (LH/FSH) უკმარისობასთან და ამდენად გააჩნდათ ჰიპოგონადოტროპული ჰიპოგონადიზმიც, ხოლო 2 შემთხვევაში კომბინირება გამოხატული იყო თირეოტროპული ჰორმონის (TSH) უკმარისობასთან და ამდენად ამ პაციენტებს მეორადი ჰიპოთირეოზიც გააჩნდათ. 2 პაციენტს, ზრდის ჰორმონის ნაკლებობას¬თან ერთად ჰქონდა ცენტრალური წარმოშობის უშაქრო დიაბეტი. მონაცემების სტატისტიკური დამუშავება მოხდა საშუალო მაჩვენებლების (მეან და მედიან), სტანდარტული გადახრის (SD) მიხედვით და სანდოობის კოეფიციენტის პ<0,05 გათვა¬ლისწინებით.

შედეგები და მათი შეფასება:

ა) ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტების დაბადების ტიპები და მისი გამოვლენის სიხშირის დამოკიდებულება პაციენტთა სქესზე.

დაბადების ნორმალური, ფიზიოლოგიური ტიპი: “თავით ქვევით” აღენიშნა პაციენტთა 83%-ს, ხოლო არაფიზიოლოგიური “ჯდომით” დაბადება კი 17%-ს. პაციენტების უმეტესობა, კერძოდ: ყველა გოგო (100%) და ბიჭების 77% დაბადებული იყო ფიზიოლოგიურად: “თავით ქვევით.” არაფიზიოლოგიური “ჯდომით” დაბადება არ აღენიშნათ გოგოებს, გამოუვლინდათ მხოლოდ ბიჭებს, კერძოდ, მათ  23%-ს. 

ბ) ნეონატალური ექსცესები ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტებში, მათი გამოვლენის სიხშირის დამოკიდებულება პაციენტთა დაბადების ტიპზე და სქესზე.

ნეონატალური ექსცესები წარმოდგენილი იყო ნეონატალური ციანოზით, ჰიპოქსიით, ასფიქსიით და ნეონატალური ჰოპოგლიკემიით. პაციენტების 47%-ს (20 პაციენტი) აღენიშნა ნორმალური მიმდინარეობის ნეონატალური პერიოდი. მას წარმოადგენდა 11 ბიჭი და 9 გოგო. პაციენტთა ამ კონტიგენტში ბიჭებისა და გოგოების დაახლოებით თანბარი განაწილება აღინიშნა (55% ბიჭი, და 45% გო¬გო). პაციენტების 53%-ს (22 პაციენტი) გამოუვლინდა ექსცესებით გართულებული ნეონატალური პერიოდი. პაციენტთა ამ კონტიგენტსQწარმოადგენდა 19 ბიჭი და 3 გოგო, ბიჭების მკვეთრი სიჭარბით (86% ბიჭი, და 14% გოგო). ნეონატალური ექსცესების გამოვლენის სიხშირე ბევრად უფრო მეტი იყო ბიჭებში, ვიდრე გოგებში, კერძოდ: იგი გამოუვლინდა ბიჭების 63,3%-ს (19/30) და გოგონების მხოლოდ 25%-ს. (3/12). ამასთან, ყველა პაციენტი, რომელთა ნეონატოლოგიური პერიოდიც ნორმალურად, გართულებების გარეშე მიმდინარეობდა, დაბადებული იყო ფიზიოლოგიური დაბადების ტიპით. “ჯდომით“ დაბადებულ ყველა პაციენტის ნეონატოლოგიური ანამნეზი კი დატვირთული იყო ექსცესებით. ამგვარად, ნეონატალური ექსცესები მკვეთრად სჭარბობს ბიჭებში, მათი როგორც ფიზიოლოგიური, ასევე “ჯდომით” დაბადებისას.

დ) პაციენტთა ჯგუფები დაბადების ტიპისა და ნეონატალური ასფიქსიის მიხედვით. პაციენტთა დაბადების ტიპის განსაზღვრის შემდგომ და ნეონატალურ ასფიქსიით დაბადებული პაციენტების გამოყოფის საფუძველზე პაციენტები დავყავით სამ ჯგუფად: I ჯგუფი: ფიზიოლოგიურად “თავით ქვევით” დაბადებული 20 პაციენტი, რომელთა ნეონატალური პერიოდი მიმდინარეობდა ნორმალურად, ექსცესების გარეშე; II ჯგუფი: ფიზიოლოგიურად “თავით ქვევით” დაბადებული 15 პაციენტი, რომელთაც აღენიშნებოდათ ნეონატალური ასფიქსია; III ჯგუფი: “ჯდომით” და¬ბადებული 7 პაციენტი. ამრიგად, პაციენტთა უმეტესობა 47% მიეკუთვნა I ჯგუფს, 36% II ჯგუფსა და 17% - კი III ჯგუფს.

გ) გენდერული განაწილება. ზრდის ჰორმონის დეფიციტისას გენდერული განაწილება ბიჭი/გოგო შეადგენდა 2,5:1. ჯგუფებში პაციენტთა განაწილებამ სქესის მიხედვით, გამოავლინა მათი მკვეთრი განსხვავებულობა. ასე მაგალითად: I ჯგუფ¬ში, განაწილება ბიჭი/გოგო შეადგენდა 1,2:1 ანუ ნორმალური, ფიზიოლოგიური დაბადებისას “თავით ქვევით” და ნეონატალური პერიოდის ნორმალური მიმდინარეობისას უმნიშვნელოდ სჭარბობენ ბიჭები. II ჯუფში განაწილება ბიჭი/გოგო შეადგენდა 4:1, რაც იმ¬ას ნიშნავს, რომ ნორმალური, ფიზიოლოგიური “თავით ქვევით” დაბადებისას, მაგრამ ნეონატალური ასფიქსიით მიმდინარე შემთხვევებში ბიჭები რაოდენობის მხრივ ოთხჯერ აჭარბებდნენ გოგოებს, ხოლო, რაც შეეხება  III ჯგუფს, ანუ “ჯდომით” დაბადებული პაციენტებს, იგი მთლიანად ბიჭებით  იყო¬ წარმოდგენილი.

დ) ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტების ნაადრევი დაბადების სიხშირე და ნაადრეობის ხარისხი დაბადების ტიპისა და ნეონატალური ასფიქსიის და პაციენტთა სქესის გათვალისწინებით. დროული დაბადება (გესტაციური ასაკი: 40 კვირა) აღენიშნა 33 პაციენტს (78,6%), და 42 გესტაციური კვირა მხოლოდ 1 პაციენტს (2,3%). ნაადრევი დაბადება (ორსულობის ხანგრძლივობა 38 გესტაციური კვირაზე ნაკლები) გამოუვლინდა 8 პაციენტს (19,1%). ნაადრევი ახალშობილების გესტაციური ასაკი მერყეობდა 32-დან 36 კვირამდე. ზრდის ჰორმონის დეფიციტისას დღენაკლულობა განსხვავებული აღმოჩნდა ჯგუფების მიხედვით. კერძოდ I ჯგუფში-25%.  II ჯგუფში-13,3%, და¬ III ჯგუფში 16,6%-ს შეაადგენდა.

ჯგუფები ერთმანეთისგან განსხვავდებიდნენ არამარტო დღენაკლულობის გამოვლენის სიხშირით, არამედ დღენაკლულობის ხარისხითაც, რაზედაც მიუთითებს გესტაციური კვირების (32-36 კვირა) არაერთგვაროვანი განაწილება ჯგუფების მიხედვით. აღსანიშნავია, რომ გამოხატულად დღენაკლი ახალშობილები  (32-34 გესტაციური კვირა) ეკუთვნოდნენ ძირითადად I ჯგუფს, მაშინ როდესაც II ჯგუფის პაციენტებში იგი 36 გესტაციური კვირით გამოვლინდა.

საყურადღებოა, ზრდის ჰორმონის დეფიციტისას დღენაკლი ბიჭები განსხვავდებოდნენ დღენაკლული გოგონებისაგან დაბადების ნაადრეობით. გამოხატული დღენაკლულობა აღინიშნა მხოლოდ ვაჟებში, ხოლო შედარებით მაღალი 36 გესტაციური კვირის მქონე  ნაადრევი ახალშობილები კი უპირატესად გოგოები იყვნენ. ამგვარად, ნაადრევ დაბადებათა, როგორც სიხშირე ასევე მისი გამოხატულებაც სჭარბობს ვაჟებში.

ე) ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტების  გესტაციური ასაკი. ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტების მუცლადყოფნის პერიოდი შეადგენდა საშუალოდ 39±2,27 კვირას. ამ თვალსაზრისით ჯგუფებს შორის განსხვავება შემდეგნაირად აღინიშნა: შედარებით ხანმოკლე გესტაციური ასაკი 38,6±2,7 კვირა გამოუვლინდათ I ჯგუფის პაციენტებს, და მათ შემდგომ III ჯგუფის პაციენტებს: 39,1±2,26კვირა. II ჯგუფის პაციენტებს კი აღენიშნათ თითქმის ნორმალური ხანგრძლივობის გესტაციური ასაკი: 39,6±1,54 კვირა.

ვ) ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტების  დაბადების წონა და  წონის სტანდარტული გადახრა SDS. 

დაბადების წონის საშუალო სიდიდე იყო 3170±730 გრამი. წონის მხრივ პაციენტთა ჯგუფები ერთმანეთისაგან განსხვავდებოდნენ: I და III ჯგუფის პაციენტები შედარებით ნაკლები წონისანი იყვნენ:  I ჯგუფის პაციენტების წონა შეადგენდა 2940±696 გრამს, და III ჯგუფში 3000±761 გრამს. II ჯგუფის პაციენტები კი მათ წონით მნიშვნელოვნად აღემატებოდნენ: და ამ ჯგუფის პაციენტების დაბადების წონა 3540±707გრამს შეადგენდა. ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტების წონის სტანდარტული გადახრა SDS შეადგენდა 0±0,93 (mean) -0,17 (median). წონის სტან¬დრტული გადახრა არაერთგვაროვანი იყო ჯგუფებში. წონის სტან¬დარტული გადახრის SDS უარყოფითი მაჩვენებლები გამოვლინდა I და III ჯგუფში. კერძოდ: I ჯგუფის პაციენტების წონის SDS შეადგენდა -0,17±0,69 (mean) -0,17 (median ). III ჯგუფში -0,44±1,02. (mean) -0,71 (median ). ამდენად, I და III ჯგუფის პა¬ციენტები წონა სტანდარტული ნორმიდან უარყოფითისაკენ იხრება. ხოლო რაც შეეხება II ჯგუფს, მათ  წონის ამგვარი გდახრა არ ჰქონდათ, არამედ წონის SDS>0, და იგი უტოლდებოდა 0,42±1,1 (mean) 0,39 (median )-ს. ამდენად, ამ ჯგუფის პაციენტები წონის ნორმიდან სტანდარტული მაჩვენებლით საერთო პოპულაციის ახალშობილებს არა თუ ჩამორჩებიან, რამდენადმე აღემატებოდნენ კიდეც.

ზ) ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტების  დაბადების სიგრძე და  სიგრძის სტანდარტული გადახრა SDS.

ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტების დაბადების სიგრძე შეადგენდა 49,05±3,4სმ-ს (mean) 50 სმ (median) იგი განსხვავებული აღმოჩნდა ჯგუფების მიხედვით, ასე მაგალითად. I ჯგუფის პაციენტებისთვის 48,05±3,45sm-s(mean)  49სმ ­(median), II ჯგუფის პაციენტებში: 50,5±2,81სმ-ს (mean)  51სმ (median) და III ჯგუფის პაციენტებში: 48,8±4,2სმ-ს (mean) 50სმ (median). პაციენტების სიგრძის შეფასებამ სტანდარტული გადახრის SDS მიხედვით, აჩვენა, რომ ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტები საერთო პოპულაციის ახალშობილებს სიგრძით საშუალოდ 0,31±0,94, SDS-ით ჩამორჩებიან. ახალშობილობის სიგრძის სტანდარტული გადახრა SDS უარყოფითი იყო I და III ჯგუფში, კერძოდ I ჯგუფში იგი -0,45±0,68-ს და II ჯგუფის პაციენტებისთვის -0,63±1,31-ს უტოლდებოდა. ამდენად, დაბადებისას სიგრძით ყველაზე პატარები აღმოჩნდნენ III ჯგუფის პაციენტები და შემდგომ I ჯგუფის პაციენტები. რაც შეეხება II ჯგუფს, აქ დაბადების სიგრძის SDS იყო დადებითი: 0,06±1,03-ს, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ ამ ჯგუფის პაციენტებს¬ დაბადებისას საშუალოდ იგივე სიგრძე აქვთ, რაც საერთო პოპულაციის ახალშობილებს.                                                

თ) ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტების დახასიათება დაბადების წონისა და სიგრძის  ნორმიდან სტანდარტული გადახრის მიხედვით.

ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტები ხასიათდებიან დაბადების სიგრძისა და წონის სტანდარტული ნორმიდან უარყოფითობისაკენ გადახრით,  რაც იმას ნიშნავს, რომ ისინი უფრო დაბალი წონისანი და ნაკლები სიგრძით იბადებიან, ვიდრე საერთო პოპულაციის ახალშობილები. აღსანიშნავია ის ფაქტი, რომ ზემოთქმული შეეხო I ჯგუფისა (ფიზიოლოგიურად დაბადებულ) და III ჯგუფის (“ჯდომით” დაბადებულ) პაციენტებს და არ იქნა გავრცობილი II ჯგუფში (ნეონატალური ასფიქსიით დაბადებული პაციენტები).  გარდა ამისა I ჯგუფის პაციენტებში სიგრძეში უარყოფითობისაკენ გადახრა აღემატებოდა წონის უარყოფითობისაკენ გადახრას. II ჯგუფის პაციენტები დაბადების სიგრძის საშუალო მაჩვენებლით არ განსხვადებოდნენ ნორმალური პოპულაციის ახალშობილებისაგან, დაბადების წონით კი იხრებოდნენ მეტობისკენ. III ჯგუფის პაციენტები ხასიათდებოდნენ დაბადების წონისა და სიგრძის ნორმიდან უარყოფითობისაკენ მნიშვნელოვანი გადახრით, და იგი ორივე მაჩვენებლისათვის ერთნაირი ხარისხით იყო გამოხატული.

დასკვნები: ზრდის ჰორმონის დეფიციტის მქონე ბავშვებში არაფიზიოლოგიური „ჯდომით” დაბადება 17%-ს გამოუვლინდა. ამასთან ყველა ეს პაციენტი იყო ბიჭი, და ამდენად, ბიჭებისათვის „ჯდომით” დაბადების სიხშირე 23%-ს შეადგენდა. ნეონატალურ ექსცესებს ადგილი ჰქონდა 53%-ში, განსაკუთრებით ხშირი იყო ჰიპოგლიკემია. საშვილოსნოსშიდა ზრდა-განვითარების მნიშვნელოვანი შეფერხება, დაბადების სიგრძის სტანდარტული გადახრა <-2SDS-ით აღინიშნა 13%-ში. ნეონატალური ასფიქსია პაციენტების 36%-ს გამოუვლინდა (ბიჭების 40%-სა და გოგოების 25%-ს). პაციენტთა 15%-ის გესტაციური ასაკი 32-36 კვირით შემოი¬ფარ¬¬გლებოდა.

 ლიტერატურა:

1.             Prader A. Hypothalamo-pituitary dwarfism In: Transaktions. Gronni gen, The Net­her­lan­ds: Club for Pediatric research Meeting; 1960

2.             Prader A. Dwarfism, hypopituitarism, and growth hormone. Arch ­Dis­ Child.­ 1967 Jun; 42­ (223) P:225-7.

3.             Bierich JR Äthiopathogenese und Klinik des hypophysären Zwergwuchses 11. Sym­po­si­um Deutsch Ges Endoktin.Klein E (ed.) 1965 Springer Verlag. Berlin p.56

4.             Bierich JR Etiopathogenesys and  clinical picture of hypothalamic-and hypophyseal growth disordes Monatsschr Kinderheilkd. 1965 Apr;113:269-78. German.

5.             Albertsson-Wikland K, Niklasson A, Karlberg P. Birth data for patients who later deve­lop growth hormone deficiency: preliminary analysis of a national register. The Execu­tive Scientific Committee of the Kabi International Growth Study and the Swedish Pae­diatric Study Group for Growth Hormone Treatment. Acta Paediatr Scand Suppl. 1990; 370:115-20; discussion 121.

6.             Schutte MF, van Hemel OJ, van de Berg C, van de Pol A. Perinatal mortality in breech presentations as compared to vertex presentations in singleton pregnancies: an analysis based upon 57819 computer-registered pregnancies in The Netherlands. Medici­­ne (Bal­timore). 2006 Mar;85(2):75-81.

7.             Gluckman PD, Gunn AJ, Wray A, Cutfield WS, Chatelain PG, Guilbaud O, Ambler GR, Wilton P, Albertsson-Wikland K. Congenital idiopathic growth hormone deficiency asso­ciated with prenatal and early postnatal growth failure. The International Board of the Kabi Pharmacia International Growth Study. J Pediatr.­ 1992 Dec;121(6):920-3.

8.             Niklasson A, Ericson A, Fryer JG, Karlberg J, Lawrence C, Karlberg P. An update of the Swedish reference standards for weight, length and head circumference at birth for given gestational age (1977-1981). Acta Paediatr Scand. 1991 Aug-Sep;80(8-9):756-62.

9.             Albertsson-Wikland K, Niklasson A, Karlberg P. Birth data for patients who later develop growth hormone deficiency: preliminary analysis of a national register. The Executive Scientific Committee of the Kabi International Growth Study and the Swedish Paediatric Study Group for Growth Hormone Treatment. Acta Paediatr Scand Suppl. 1990;370:115-20;discussion121.

თავფურცელი