journal

ბეტა-ბლოკატორების შედარებითი მოქმედება
გულის უკმარისობის ხანგრძლივი მკურნალობის დროს

ი. ჟაში, ნ. განუგრავა, რ. აბაშიძე, ა. ქუთელია, ს. შალამბერიძე, გ. იმნაძე
აკად. მ. წინამძღვრიშვილის სახ. კარდიოლოგიის ინსტიტუტი

გულის ქრონიკული უკმარისობა წარმოადგენს სიკვდილობისა და ინვალიდობის ერთ-ერთ უხშირეს მიზეზს განვითარებულ ქვეყნებში. გულის ქრონიკული უკმარისობით ავადდება ზრდასრული მოსახლეობის დაახლოებით 4-5% და წარმოადგენს გულ-სისხლძარღთა სისტემის ერთადერთ პათოლოგიას, რომლის სიხშირე არსებულ პოპულაციაში განაგრძობს ზრდას. სადრეისოდ გულის ქრონიკული უკმარისობის აქტუალობა განპირობებულია ასევე დაავადების მიმდინარეობის და მართვის საკითხებში არსებული ნაკლოვანებით. იმის გათვალისწინება, რომ ბოლო წლების მანძილზე შემუშავებულმა ფარმაკოთერაპიის ახალმა პრინციპებმა ნაწილობრივ გააუმჟობესა დაავადების მიმდინარეობა, მაგრამ არსებითად ვერ შეცვალა პროგნოზი, არანაკლებ აქტუალურს ხდის გულის ქრონიკული უკმარისობის მედიკამენტური მართვის ოპტიმიზაციას, რაც აუცილებელია მკურნალობის ახალი მეთოდების შემუშავებისა და დანერგვისათვის. არსებული მიმართულების ერთ-ერთ შტოს წარმოადგენს ბეტა-ბლოკერების გამოყენება. არსებული კლინიკური კვლევები იძლევა ინფორმაციას გულის ქრონიკული უკმარისობის სტანდარტულ მკურნალობაში აღნიშნული ჟგუფის მნიშვნელობაზე, განსაკუთრებით მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციაზე, სიკვდილობასა და ჰოსპიტალიზაციაზე [1,2]. ბევრია მეტოპროლოლთან დაკავშირებული კლინიკური კვლევა [3,4], მაგრამ ნაკლებად გვხდება ბეტა-ბლოკატორების შედარებით ეფექტზე გულის უკმარისობის დროს, განსაკუთრებით ხანგრძლივი მკურნალობისას. როგორც ცნობილია, კარვედილოლი არის საინტერესო პრეპარატი, რომელსაც გააჩნია არასელექტიური ბეტა-ადრენერგიული რეცეპტორების (b₁და b₂) ანტაგონიზმი, ალფა-ადრენერგული ბლოკადა და ანტიოქსიდანტური აქტივობა [5,7], რაც აუმჟობესებს ავადმყოფების კლინიკურ გამოსავალს.

შრომის მიზანს წარმოადგენს მეტოპროლოლის და კარვედილოლის შედარებითი ეფექტის შესწავლა ცხოვრების და ჟანმრთელობის ხარისხზე, კლინიკურ მდგომარეობაზე და ფიზიკური დატვირთვისადმი ტოლერანტობაზე გულის ქრონიკული უკმარისობის ხანგრძლივი მკურნალობის დროს.

მასალა და მეთოდები: გამოკვლეულ იქნა 167 თავისუფლად არჩეული გულის ქრონიკული უკმარისობით (II-III ფუნქციური კლასი, NYHA-s კლასიფიკაციით) შეპყრობილი ავადმყოფი. გულის ქრონიკული უკმარისობის ეტიოლოგიურ ფაქტორს წარმოადგენდა გულის იშემიური დაავადება. ავადმყოფთა კვლევაში ჩართვა ხდებოდა მათი თანხმობის საფუძველზე. კვლევის ხანგრძლივობა შეადგენდა 12 თვეს, ჩართვამდე პერიოდი 3-დან 7 დღემდე (დროის ამ პერიოდში ხდებოდა გულის ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოზის დადასტურება, ეტიოლოგიური ფაქტორის დადგენა და შერჩევის კრიტერიუმების გათვალისწინებით ავადმყოფის კვლევაში ჩართვის საკითხის გადაწყვეტა). ავადმყოფები კვლევაში ჩართვამდე და მთელი კვლევის განმავლობაში იტარებდნენ გულის ქრონიკული უკმარისობის სტანდარტულ თერაპიას (აგფ-ინჰიბიტორები, შარდმდენები, საგულე გლიკოზიდები), აღნიშნული პრეპარატების დოზის ცვლილება ან ერთი სახეობის მეორეთი ჩანაცვლება დასაშვები იყო მხოლოდ პირველ ვიზიტამდე ორი კვირით ადრე. კვლევის დაწყებამდე ხდებოდა ანამნეზის შეგროვება და ჩივილების სრულყოფილი შეფასება. გულის ქრონიკული უკმარისობის ფუნქციური კლასი ფასდებოდა NYHA-ს კლასიფიკაციით. დგინდებოდა გულის ქრონიკული უკმარისობის ეტიოლოგიური ფაქტორი: გულის იშემიური დაავადება, არტერიული ჰიპერტენზია, გულის სარქვლოვანი დიაგნოზის დიფერენცირება. კვლევაში ერთვებოდა მხოლოდ ის ავადმყოფი, რომელთანაც ეტიოლოგიური ფაქტორი იყო გულის იშემიური დაავადება. კვლევიდან გამორიცხვის კრიტერიუმები იყო შემდეგი: არასტაბილური სტენოკარდია, მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი ან რევასკულარიზაცია ბოლო 3 თვის მანძილზე, ქრონიკული ალკოჰოლიზმი გულის სარქველების დაავადება, გულის თანდაყოლილი დაავადება, <90 mmHg სისტოლური არტერიული წნევა, თამხლები თერაპია სხვა b-ბლოკატორებით, a-ანტაგონისტებით, კალციუმის ანტაგონისტებით, ანტიარითმული აგენტებით (ამლოდიპინის გარდა), პარენქიმური ორგანოების ფუნქციების მძიმე დარღვევები, ფიზიკური აქტივობის შეზღუდული დაავადებები (გარდა გულის ქრონიკული უკმარისობისა), რომლებიც წარმოადგენენ ხელის შემშლელ ფაქტორს 6-წუთიანი ტესტის ინტერპრეტაციისთვის, ლაბორატორიული ტესტების კლინიკური მნიშვნელობის ცვლილებები. კვლევაში ჩართვის მოთხოვნები დააკმაყოფილა 144 პაციენტმა. კვლევის ამოცანების თანახმად ავადმყოფები დაყოფილ იქნენ ორ ჟგუფად: I ჟგუფის 72 ავადმყოფი ღებულობდა ტრადიციულ მკურნალობას ACE-ინჰიბიტორებითა (ან ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკატორებით, თუ არ იყო ტოლერანტობა ACE-ინჰიბიტორების მიმართ), საგულე გლიკოზიდებითა და შარდმდენი საშუალებებით, რომელსაც ემატებოდა მეტოპროლოლი დოზით 5 მგ ორჟერ დღეში ტიტრაციით 50 მგ-მდე იმავე რეJიმით; ხოლო II ჟგუფის 41 ავადმყოფი გულის ქრონიკული უკმარისობის ტრადიციულ თერაპიასთან ერთად ღებულობდა კარვედილოლს (Dilatrend, F. Hoffmann-La Roche) დოზით 3,125 მგ 2 ჟერ დღეში ტიტრაციით 25 მგ-მდე იმავე რეJიმით. ავადმყოფებს უტარდებოდათ ელექტროკარდიოგრაფია, ექოკარდიოგრაფია, ფიზიკური დატვირთვის სინჟი  6-წუთიანი დატვირთვის ტესტი, სისხლის კლინიკური და ბიოქიმიური გამოკვლევა, ცხოვრების ხარისხის შეფასება ორი სახეობის ტესტის გამოყენებით: ჟანმრთელობის ხარისხის შკალა (Health satisfaction score) და მინესოტის კითხვარის (Living with failure questionnaire - MLHF) საშუალებით მკურნალობამდე და 12-თვიანი მკურნალობის შემდეგ. მონაცემების სტატისტიკურ დამუშავებას ვახდენდით სამედიცინო კომპიუტერული პროგრამა MINITAB-ის, კერძოდ, Two Sample T-Test and confidence interval-ის მეშვეობით.

შედეგები: გამოკვლეულ ავადმყოფებს აღენიშნებოდათ საშუალო სიმძიმის გულის ქრონიკული უკმარისობა (მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის საშუალო სიდიდე იყო 25,63,8%). ორივე ჟგუფის ავადმყოფები ხასიათდებოდნენ მსგავსი მაჩვენებლებით (ცხრილი 1). ტიტრაციული პერიოდის დასრულებისას ავადმყოფების მიერ მიღებული მეტოპროლოლის საშუალო დოზა იყო 11012 მგ დღეში, ხოლო კარვედილოლის  478 მგ დღეში.

სტატისტიკურად სარწმუნო ცვლილებები იქნა მიღებული მარცხენა პარკუჭის ფუნქციური მაჩვენებლების დინამიკაში მკურნალობის პროცესში, როგორც მეტოპროლოლის (7,06,9%), ასევე კარვედილოლის (11,29,0%) ჟგუფში, თუმცა ამ უკანასკნელში გამოიხატა მაღალი ინტენსივობით (ცხრილი 2).

მკურნალობის დაწყებიდან 12 თვის შემდეგ ორივე ჟგუფის ავადმყოფთა გულის უკმარისობის ფუნქციური კლასის შეფასებისას გამოვლინდა პოზიტიური დინამიკა ორივე ჟგუფში, კარვედილოლის ჟგუფის უპირატესობით (პ<0,05). სარწმუნო აღმოჩნდა განსხვავება ორივე ჟგუფის ავადმყოფთა სიცოცხლის ხარისხის შეფასებისას. მინესოტის სტანდარტული კითხვარით მიღებული შედეგები სარწმუნოდ (პ<0,05) იყო უკეთესი კარვედილოლის ჟგუფში.

ცხრილი #1. კვლევაში ჩართული ავადმყოფების საწყისი კლინიკური მაჩვენებლები

მაჩვენებლები	მეტოპროლოლი (ნ=72)	კარვედილოლი (ნ=72)
საშუალო ასაკი	5712	5611
სქესი, მამაკაცი/ქალი	65/7	65/7
NYHA კლასი, II/III, n	28/44	27/45
მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია (%)	257	266
თანმხლები მკურნალობა: დიურეტიკი ACE-ინჰიბიტორი ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერი საგულე გლიკოზიდი	68 70 2 38	67 69 3 36

ჩატარებულმა კვლევამ დაადასტურა მეტოპროლოლის და კარვედილოლის დადებითი ეფექტი გულის ქრონიკული უკმარისობის ხანგრძლივი მკურნალობის დროს, მაგრამ წინა კვლევებთან განსხვავებით ნაჩვენები იყო კარვედილოლის სარწმუნო უპირატესობა ავადმყოფთა ცხოვრების და ჟანმრთელობის ხარისხის გაუმჟობესების თვალსაზრისით. მეტოპროლოლის და კარვედილოლის განსხვავებული ჰემოდინამიკური და კლინიკური ეფექტი აიხსნება უკანასკნელის მეტი ანტიადრენერგიული [8] და პერიფერიული ვაზოდილატატორული ეფექტებით [9].

ცხრილი #2. მეტოპროლოლის და კარვედილოლის ეფექტი მკურნალობის შემდეგ

მაჩვენებლები	მეტოპროლოლი (ნ=72)			კარვედილოლი (ნ=72)
	საწყისი	12 თვე	პ	საწყისი	12 თვე	პ
მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია (%)	24,61,2	321,3	<0,05	231,6	351,4	<0,001
მარცხენა პარკუჭის საბოლოო დიასტოლური მოცულობა, მლ	1655,2	1605,7	<0,05	1676,7	1476,3	<0,01
დარტყმითი ინდექსი, მლ/მ²	432,3	49,72,4	<0,05	412,9	542,2	<0,01
გულის ინდექსი, ლ.წთ^-1.მ^-2	2,570,61	2,680,64	>0,05	2,480,56	2,710,65	<0,01
პერიფერიული სისხლძარღვების წინააღმდეგობა, დინ.ს.სმ^-5	144681,0	133854,0	>0,05	148963,0	128756,0	<0,05
NYHA კლასი, I/II/III, n	0/29/43	12/42/18	<0,01	0/27/45	15/46/11	<0,001
MLHF score	392,5	332,1	<0,05	321,9	241,6	<0,001
6-წუთიანი სიარულის ტესტი (მეტრი)	41621	47926	<0,05	44728	49724	<0,01

ლიტერატურა:

1. Lechat P, Packer M, Chalon S, et al. Clinical effects of b-adrenergic blockade in chronic heart failure. A meta-analysis of double-blind, placebo-controlled, randomized trials. Circulation. 1998; 98: 1184-1191

2. Cleland JGF, Bristow EE, Remmes WJ, et al. Beta blocking agents in heart failure. Should they be used? Eur Heart J. 1996; 17: 1629-1639

3. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, et al. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet. 1993; 342: 1441-1446

4. Eichhorn EJ, Heesch CM, Barnett JH, et al. Effect of metoprolol on myocardial function and energetics in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol. 1994; 24: 1310-1320

5. MOCHA investigators Bristow M, Gilbert EM, Abraham WT, et al. Carvedilol produces dose-related improvements in LV function and survival in subjects with chronic heart failure. Circulation. 1996; 94: 2807-2816

6. PRECISE Study Group Packer M, Colucci W, Sacker-Bernstein JD, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the effects of carvedilol in patients with moderate to severe heart failure. Circulation. 1996; 94: 2793-2799

7. US Carvedilol Heart Failure Study Group Packer M, Bristow MR, Cohn J, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Eng J Med. 1996; 334: 1349-1355

8. Bristow MR. Mechanism of action of beta-blocking agents in heart failure. Am J Cardiol. 1997; 80: 26L-40L

9. KukinML, Kalman J, Mannino M, et al. Combined alpha-beta blockade compared to beta blockade alone in congestive heart failure. Am J Cardiol. 1996; 77: 486-491

თავფურცელი