journal

ნუნენის სინდრომი

ხ. პაჭკორია*, ო. გოგიბერიძე*, ვ. მეუნარგია**, ა. მაჭავარიანი*, ლ. ძნელაძე*

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი ცენტრალური კლინიკა*, თბილისის გ. მუხაძის სახელობის ჰემატოლოგიის
და ტრანსფუზიოლოგიის სამეცნიერო კვლევითი ინსტიტუტი**

1895 წელს დიორპტის (ტარტუს) უნივერსიტეტის სამედიცინო ფაკულტეტის სტუდენტმა, ო. კობიალინსკიმ, აღწერა გოგონა, თანდაყოლილ ანომალიათა სიმპტომკომპლექსით (გულმკერდის ხერხემლის, მკერდის ძვლის დეფორმაციით, გოთური სასით, ფართო კისრით, კანის ნაოჭით, გონებრივი ჩამორჩენილობით და სხვ.). 1925 წელს მოსკოველმა ენდოკრინოლოგმა, ნ. შერეშევსკიმ, აღწერა 20 წლის ქალიშვილი, ამენორეით, ჰიპიგენიტალიზმით, ფართო სფინქსის მაგვარი კისრით, პტერიმეუმით და სხვა. 1938 წელს ამერიკელმა პედიატრმა, ჰ. ტერნერმა, გააერთიანა მსგავსი ფენოტიპის 7 ავადმყოფი ერთ ნოზოლოგიურ ჯგუფში და ეტიოლოგიურ ფაქტორად ჰიპოფიზის დისფუნქცია დაასახელა. 1959 წელს გენეტიკოსებმა (ს. ფორდი და სხვები) ტერნერის სინდრომის დროს გამოავლინეს X ქრომოსომის ანომალია (კარიოტიპი 45, XO). 1963 წელს ამ ქრომოსომული ანომალიური ჯგუფიდან ი. ნუნენმა გამოჰყო მსგავსი ფენოტიპის, ოღონდ ნორმული კარიოტიპის ავადმყოფები, იგივე განვითარების თანდაყოლილი ანომალიებით და გულის კონგენიტალური მანკებით. ნუნენის სინდრომი გვხვდება 1:1000 - 1:2500 ახალშობილზე. ბოლო წლებში გაირკვა, რომ ნუნენის სინდრომის დროს ხდება PTPN11 გენის მუტაცია, რომელიც ლოკალიზებულია 12q.24.1 ქრომოსომაში.

ავადმყოფები ნუნენის სინდრომის დროს ტანმორჩილები არიან. ზრდაში უფრო ჩამორჩებიან ბიჭები. სინდრომისთვის დამახასიათებელია დისპლასტიურობა, კისრის გამოხატული ნაოჭებით, თავის ქალას დისმორფიზმი, თვალის ანტიმონგოლოიდური ჭრილი, ჰიპერტელორიზმი, გაბრტყელებული ცხვირის ფუძე, სახის ასიმეტრია, დეფორმირებული და ქვევით დაწეული ყურის ნიჟარები, თვალბუდის და თვალის კაკლების ასიმეტრია, ეპიკანთუსი, ზემო ქუთუთოთა ფტოზი. ხშირია ძვლოვანი განვითარების დეფექტები: ქათმისებური ან ჩაზნექილი (მეწაღის) გულ-მკერდი, ხერხემლის და ნეკნების დეფორმაცია. ადგილი აქვს ხერხემლის მალების ფორმის და სტრუქტურის ცვლილებებს, მენჯ-ბარძაყის სახსრების დისპლაზიას, იდაყვის სახსრების ვალგუსულ გამრუდებას, მტევნების გამრუდებას, ფრჩხილების დისტროფიას, კლინოდაქტილიას, ბრაქიდაქტილიას, სინდაქტილიას, მაგარ და რბილ სასას შორის ნაპრალს, სასა მაღალია - გოთური (თაღისებური), გამოხატულია ზურგის ტვინის თიაქარი, სახის და კისრის დისმორფიით გამოწვეული იერით ავადმყოფები ერთმანეთს ემსგავსებიან. აღინიშნება თანკბილვის მოშლა, მაკროგნათია, მიკროგენია, კიფოზი, სქოლიოზი, სტრაბიზმი, ნისტაგმი და სხვა.

შერეშევსკი-ტერნერის სინდრომისგან განსხვავებით, ნუნენის სინდრომის დროს ავადმყოფებს აღენიშნებათ ინტელექტის დაქვეითება, ხშირად ადგილი აქვს გულ-სისხლძარღვთა მხრივ დეფექტებს, მათ შორის, ფილტვის არტერიის სტენოზს, ძგიდის დეფექტებს და მრავალ სხვას.

ნუნენის სინდრომის დროს დადგენილია ცვლილებები სისხლის შემადედებელი სისტემის მხრივ, კერძოდ, ადგილი აქვს XI ფაქტორის დეფიციტს, რაც გასათვალისწინებელია ოპერაციული ჩარევის დროს. ბოლო წლებში აღწერილია ავთვისებიანი ჰიპერთემიის შემთხვევები.

სქესობრივი განვითარება ნუნენის სინდრომის დროს ნორმალურია, რითაც ის არსებითად განსხვავდება შერეშევსკი-ტერნერის სინდრომისგან. ამ უკანასკნელის დროს გამოხატულია ღრმა ჰიპოგენიტალიზმი, უნაყოფობა, სპონტანური ამენორეა. ნუნენის სინდრომის დროს გოგონებს ნორმალური მენსტრუაცია, დაორსულების და მშობიარობის შესაძლებლობა აქვთ. მამაკაცები ფერტილურნი არიან, თუმცა კრიპტორხიზმი 60%-ში გვხვდება.

ქვემოთ მოგვყავს საკუთარი შემთხვევების აღწერა:

ავადმყოფი, 26 წლის ქართველი მამაკაცი რუსთავიდან, მეტალურგიული ქარხნის მგლინავი, შემოვიდა რესპუბლიკური ცენტრალური საავადმყოფოს ქირურგიულ განყოფილებაში 1990 წლის 25 აპრილს, დიაგნოზით _ თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება, გულის თანდაყოლილი მანკი.

ავადმყოფს კლინიკაში თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება დაუდასტურდა. გულის დაავადებაზე კი მიუთითებდა ჩივილები ჩხვლეტით ტკივილზე გულის არეში, გულის პერკუსიული საზღვრები, მარცხენა მედიოკლავიკულური ხაზიდან გამოდიოდა ერთი სანტიმეტრით გარეთ, მოსმენით მწვერვალზე და გულის მოსასმენ მეხუთე წერტილში მბერავი ხასიათის სისტოლური შუილი, რომელიც ვრცელდებოდა აორტის და ფილტვის არტერიის მოსასმენ ადგილებში. რენტგენოსკოპიით, აორტა გაშლილი ტიპის იყო, აორტის ასწვრივი ნაწილი _ გაფართოებული, კიმოგრამაზე-გულის მარჯვენა რკალი დაგრძელებული; ექოკარდიოსკოპიით: სუპრადიაფრაგმული ექოსკენირებით აღენიშნებოდა მარჯვენა წინაგულისა და მარჯვენა პარკუჭის ზომიერად გამოხატული მოცულობითი გადაძაბვა, მცირე წრის საშუალოდ გამოხატული ჰიპერტენზიის ფონზე. მარცხენა პარკუჭის ღრუ უმნიშვნელოდ დილატირებული იყო, პერიკარდიუმი - შესქელებული, მკვეთრად ისახებოდა. აღენიშნებოდა დამატებითი ექოსიგნალები, რაც გადატანილ ანთებაზე მიუთითებდა. დვრილისებრი კუნთები იდგა არასწორად, რითაც იყო განპირობებული უხეში სისტოლური შუილი. ყურადღებას იქცევდა ავადმყოფის უჩვეულო გარეგნობა: ტანმორჩილობა, თვალების ანტიმონგოლოიდური ჭრილი, ჰიპერთელორიზმი, ყურების მდებარეობა - შედარებით დაბლა, სასა _ მაღალთაღოვანი, ფრთისებრი კისერი, აღენიშნებოდა გულ-მკერდის წინა ზედაპირის დეფორმაცია _ უსწორმასწორო ჩაზნექილი მკერდის ძვალი, კანის ჰიპერელასტიურობა, სახსრების ჰიპერმობილობა, მარჯვენამხრივი კრიპტორქიზმი.

ამრიგად, ზემოხსენებული კლინიკური და პარაკლინიკური გამოკვლევების საფუძველზე დადგინდა, რომ ავადმყოფს აქვს ნუნენის თანდაყოლილი სინდრომი (სურათი 2). აქვე უნდა აღვნიშნოთ, რომ ავადმყოფი ცოლიანია, ჰყავს ორი შვილი. მას სამჯერ განუვითარდა პროფუზული სისხლდენა თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულიდან, გაკეთდა რეზექცია ბილროთ II - წესით (პროფესორი თ. ახმეტელი, ლ. ძნელაძე, 1993 წ.).

მეორე შემთხვევა:

ავადმყოფი, 15 წლის ქართველი გოგონა შუახევის რაიონიდან, რესპუბლიკურ კლინიკურ საავადმყოფოში შემოვიდა 1990 წლის 3 მარტს, დიაგნოზით  ქრონიკული პიელონეფრიტი, ქოლეცისტო-ჰეპატიტი, რაც სათანადო გამოკვლევებით დადასტურდა. ამასთან ერთად, ყურადღება გამახვილდა ავადმყოფის ფიზიკურ განვითარებაზე, რაც ასაკთან შედარებით, ჩამორჩებოდა; სიმაღლე - 134 სმ, წონა - 30 კგ, გამოხატული ჰქონდა მოკლე, ფრთისებრი კისერი, სფინქსის თავი, მაღალი გოთური სასა, თვალბუდეთა ასიმეტრია, ჰიპერტელორიზმი (თვალის კაკლების შიდა ზედაპირის დაცილების გაზრდა), თვალების ანტიმონგოლოიდური ჭრილი, ყურის ნიჟარების დაბლა მდებარეობა, ასიმეტრიული და დეფორმირებული მკერდის ძვალი, აგრეთვე, ლავიწის ძვლების დეფორმაცია, ნიჩბისებრი ხელისგულები, ჰიპოგონადიზმი - მენსტრუაციის და მეორადი სასქესო ნიშნების არარსებობა. კლინიკურად გამოხატული იყო ორკარიანი სარქვლის უკმარისობა, რომლის სასარგებლოდაც მიუთითებდა მწვერვალოზე ძლიერი სისტოლური შუილი, არ არის გამორიცხული, ორკარიანი სარქველების უკმარისობა დაკავშირებული ყოფილიყო დვრილისებრი კუნთების თანდაყოლილ დისფუნქციასთან. გენეტიკური გამოკვლევით (თ. ლეჟავა, 1990 წ.) კარიოტიპი შეესაბამებოდა მდედრობით სქესს XX-ს.

მესამე შემთხვევა ეხება 20 წლის წვევამდელს (მკურნალი ექიმი ნ. ცქიტიშვილი, 1998 წ.). აქ ყურადღებას იქცევდა ფართო, სფინქსისმაგვარი კისერი, ფტერიგეუმი, გოთური სასა, ჰიპერტელორიზმი, გულ-მკერდის დეფორმაცია, კრიპტორქიზმი, გულის თანდაყოლილი მანკი (წინაგულთაშორისი ძგიდის დეფექტი). აღსანიშნავია, რომ ავადმყოფი მაღალი ინტელექტის იყო, ცოლიც შეირთო და ორი ბავშვის მამაც გახდა (სურათი 3).

მეოთხე შემთხვევა:

2002 წლის აგვისტოში თსსუ-ის ცენტრალური კლინიკის ზოგადი თერაპიის განყოფილებაში შემოვიდა 28 წლის მამაკაცი გულის თანდაყოლილი მანკის, ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების, პნევმოსკლეროზის, ფილტვისმიერი გულის, გულ-ფილტვის უკმარისობის II ბ. დიაგნოზით. ყოველივე ამის ფონზე ყურადღებას იქცევდა ფართო კისერი ნაოჭით, გოთური სასა, მეჩხერი კარიესული კბილები, პარადონტოზი, ხერხემლის დეფორმაცია, ქვედა კიდურების შეშუპება, ნეკროზული ცვლილებები ზურგის მიდამოში. გულის ექოსკოპიით გამოვლინდა წინაგულთაშორისი ძგიდის დეფექტი. კრიპტორქიზმი გამოვლენილი არ ყოფილა, გონებრივი განვითარება - საშუალოზე დაბალი. არის ცოლშვილიანი (სურათი 4).

მეხუთე შემთხვევა:

34 წლის მამაკაცი, გონებრივად განუვითარებელი, გასინჯული იყი ამბულატორიულ მიღებაზე 2004 წლის სექტემბერში, შეკრულობის და ბუასილის მოვლენებით. საყურადღებო იყო ფართო, ტრაპეციისმაგვარი კისერი ნაოჭით, გოთურისასა, ხერხემლის დეფორმაცია, უხეში სისტოლური შუილი მეხუთე მოსასმენ წერტილზე. საყლაპავის დიაფრაგმული ხვრელის თიაქარი, დოლიქოსიგმა და დეკომპენსირებული ბუასილი. ავადმყოფი იყო უცოლშვილო, სქესობრივი ლტოლვა (ლიბიდო)  დაქვეითებული, მიუხედავად იმისა, რომ პირველადი და მეორადი სასქესო ნიშნები კარგად იყო გამოხატული. იმუნოლოგიური გამოკვლევით გამოვლინდა T ლიმფოციტების დეფიციტი (ვ. მეუნარგია).

მეექვსე შემთხვევა:

11 წლის ბიჭი ნანიზმით (22 სმ), გულ-მკერდის მკვეთრი დეფორმაციით, ფართო ნაოჭიანი კისრით, გოთური სასით და მაღალი ინტელექტით. იმუნოლოგიური გამოკვლევით გამოვლინდა T ლიმფოციტების სელექტიური დეფიციტი (ვ. მეუნარგია, 2005 წ.) (სურათი 6).

მეშვიდე შემთხვევა:

18 წლის წვევამდელი (მკურნალი ექიმი მ. ჭიპაშვილი, 2006 წ.) შემოვიდა თსსუ-ის ცენტრალური კლინიკური საავადმყოფოს შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტის გასტროენტეროლოგიურ სექციაში გამოსაკვლევად წინასწარი დიაგნოზით: დექსტროკარდია, სქოლიოზი მე-3 ხარისხის. საყურადღებო იყო გულ-მკერდის დეფორმაცია, სქოლიოზი, გულის მარჯვენა პარკუჭის ჰიპერტროფია, გოთურისასა, ფართო კისერი, T ლიმფოციტების დეფიციტი (სურათი 7).

დასასრულ წარმოდგენილია შერეშევსკი-ტერნერის სინდრომის (XO კარიოტიპის) საკუთარი შემთხვევა (სურათი 8).

10 წლის გოგონა, გონებრივად მაღალი განვითარების (საუკეთესო მოსწავლე, ადვილად ითვისებს საგნებს), ჩივილები არ აქვს, გარდა სიმაღლეში ჩამორჩენისა (რასაც ძალიან განიცდის). T ლიმფოციტები სელექტიურად დაქვეითებული (ვ. მეუნარგია).

ამრიგად, ჩვენ მიერ აღწერილი ნუნენის სინდრომის 6 შემთხვევა პირველია საქართველოში. აღსანიშნავია, რომ 1990 წელს თბილისის ქირურგთა და თერაპევტთა სამეცნიერო საზოგადოებების გაერთიანებულ სხდომაზე პირველად მოხსენდა ჩვენ მიერ ნუნენის სინდრომის ორი საკუთარი შემთხვევის შესახებ. ხაზგასასმელია ისიც, რომ 1990 წლისთვის მსოფლიო სამედიცინო ლიტერატურაში აღწერილია ნუნენის სინდრომის 160-მდე შემთხვევა. საკითხის უფრო ღრმად შესწავლის შემდეგ გაირკვა, რომ ნუნენის სინდრომი წარმოადგენს ავთვისებიანი ჰიპერთერმიის რისკ-ფაქტორს, რაც სისხლის შედედების XI ფაქტორის დეფიციტთან ერთად შესაძლოა ლეტალობით დასრულდეს. სწორედ ამიტომ მართებთ ექიმებს, განსაკუთრებით ანესთეზიოლოგებს, ქირურგებს და ჰემატოლოგ-კოაგულოლოგებს, დიდი სიფრთხილის გამოჩენა.

წინამდებარე ნაშრომი ეძღვნება ნუნენის სინდრომის შესწავლის ერთ-ერთი პიონერის, გამოჩენილი კლინიცისტ-ინტერნისტის, გასტროენტეროლოგის და ენდოკრინოლოგის, პროფესორ ოქროპირ გოგიბერიძის ნათელ ხსოვნას.

ლიტერატურა:

1. ხ. პაჭკორია, ო. გოგიბერიძე, ლ. ძნელაძე და სხვები -,,გასტროინტესტინალური სისხლდენები იშვიათი დაავადებების დროს~, სამედიცინო გაზეთი 2000წ. #4, გვ. 5.

2. 2. ხ. პაჭკორია, ვ. მეუნარგია-,,ნუნენის სინდრომი~, სამედიცინო გაზეთი 2006 წ. #4, გვ.4.

3. Х. Пачкория, О. Гогиверидзе, Л. Дзнеладзе. Гастроентестинальные кровотечение при некоторых редких заболеваниях в книге Актуальные вопросы клинической и эксперментальной Медицине V школа конференция, Цхалтубо, Грузия, 2003. ст. 249-251.

4. Казей И.С. Синдром Нунен Проблемы эндокринологий, 1986, №5. стр. 51-55.

5. Кринский О.М. и др. Случай синдрома Нунен  Клиническая медицина. 1986. №1. стр. 26.

6. Mendez NM. Opitz JM. Noonan syndrome: a review. Am J Med Genet. 1985 Jul. 21(3): p.493-506.

7. Lee CK, Chang BS, Hong YM, Yang SW, Lee CS, Seo JB.  Spinal deformities in Noonan syndrome: a clinical review of sixty cases. J Bone Joint Surg Am 2001. Oct, 83-A(10): p. 1495-502.

8. Tofil NM, Winkler MK, Watts RG, Noonan J.  The use recombinant factor VIIa in a patient with Noonan syndrome and life-threatening bleeding. Pediatr Crit Care Med. 2005 May, 6(3): 379-80.

თავფურცელი