journal

კარვედილოლის ეფექტი ხანდაზმულ ავადმყოფთა კლინიკურ
გამოსავალზე გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს

ნ. განუგარავა, ი. ჯაში, ა. ქუთელია, ს. შალამბერიძე
აკად. მ. წინამძღვრიშვილის სახ. კარდიოლოგიის ინსტიტუტი

გულის ქრონიკული უკმარისობა (გქუ) წარმოადგენს უდიდეს პრობლემას თანამედროვე კლინიკური კარდიოლოგიისათვის [1]. მიუხედავად იმისა, რომ გქუ ხასიათდება ცუდი პროგნოზით და ჰოსპიტალიზაციის მაღალი სიხშირით, მისი მართვა დღემდე არ არის სრულყოფილი [2,3].

ბოლო წლებში შემუშავებულმა მკურნალობის პრინციპებმა ნაწილობრივ გააუმჯობესა გქუ მიმდინარეობა, მაგრამ არსებითად ვერ შეცვალა პროგნოზი. ახალი მიდგომა გქუ მკურნალობაში გახდა შესაძლებელი კლინიკურ პრაქტიკაში ბეტა-ბლოკატორების დანერგვის შემდეგ.

როგორც ცნობილია, გქუ მქონე ხანდაზმული ავადმყოფები ხასიათდებიან დაქვეითებული ცხოვრების ხარისხით, თანმხლები დაავადებების არსებობით, ხშირი ჰოსპიტალიზაციით, მრავალფეროვანი სიმპტომური მკურნალობით [4-6].

დგება საკითხი, რამდენად შესაძლებელია გქუ მქონე ხანდაზმული პაციენტების რეაბილიტაცია ბეტა-ბლოკატორებით, კერძოდ, კარვედილოლით მკურნალობის შემთხვევაში.

კარვედილოლი არის არასელექციური a₁,b--ადრენერგეტიკული რეცეპტორების ანტაგონისტი, ასევე მას ახასიათებს ანტიოქსიდანტური მოქმედება [7,8]. მრავალრიცხოვან კვლევებში შესწავლილ იქნა კარვედილოლის გავლენა ავადმყოფთა კლინიკურ სტატუსზე [9-12]. დრემდე ნაკლებადაა შესწავლილი ამ პრეპარატის მოქმედება ხანდაზმულ ავადმყოფებზე.

შრომის მიზანს წარმოადგენს კარვედილოლის მოქმედების შესწავლა გქუ მქონე ხანდაზმულ ავადმყოფთა ცხოვრების და ჯანმრთელობის ხარისხზე და ფუნქციურ მდგომარეობაზე.

მასალა და მეთოდები. გამოკვლეულ იქნა 60 წელს გადაცილებული ორივე სქესის 78 თავისუფლად შერჩეული გქუ (II-III კლასი, NYHA-ს კლასიფიკაცია) მქონე ავადმყოფი და 20 გიდ მქონე ავადმყოფი, გულის ქრონიკული უკმარისობის გარეშე. გქუ ეტიოლოგიურ ფაქტორს წარმოადგენდა გიდ ავადმყოფთა კვლევაში ჩართვა ხდებოდა მათი თანხმობის საფუძველზე.

თანახმად კვლევის ამოცანებისა, ავადმყოფები დაყოფილ იქნენ ორ ჯგუფად: I ჯგუფის 37 ავადმყოფი ღებულობდა ტრადიციულ მკურნალობას ACE-ინჰიბიტორებითა (ან ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკატორებით, თუ არ იყო ტოლერანტობა ACE-ინჰიბიტორების მიმართ) და შარდმდენი საშუალებებით, ხოლო II ჯგუფის 41 ავადმყოფი გქუ ტრადიციულ თერაპიასთან ერთად ღებულობდა კარვედილოლს (Dilatrend, F. Hoffmann-La Roche) დოზით 3,125 მგ 2-ჯერ დღეში ტიტრაციით 12,5 მგ-მდე იმავე რეჟიმით.

I ჯგუფის ავადმყოფები წარმოადგენდნენ კონტროლს II ჯგუფის ავადმყოფებისათვის, ხოლო I ჯგუფის ავადმყოფთა კონტროლს წარმოადგენდა გულის იშემიური დაავადების მქონე 20 ავადმყოფი გქუ გარეშე.

ავადმყოფებს უტარდებოდათ ელექტროკარდიოგრაფია, ექოკარდიოგრაფია, ფიზიკური დატვირთვის სინჯი  6-წუთიანი სიარულის ტესტი, სისხლის კლინიკური და ბიოქიმიური გამოკვლევა, ცხოვრების ხარისხის შეფასება ორი სახეობის ტესტის გამოყენებით: ჯანმრთელობის ხარისხის შკალა (Health satisfaction score) და მინესოტის კითხვარის (Living with heart failure questionnaire - MLHF) საშუალებით, მკურნალობამდე და მკურნალობიდან 12 თვის შემდეგ. კვლევიდან გამორიცხვის კრიტერიუმები იყო შემდეგი: სინუსის კვანძის სისუსტე, სინოატრიალური და ატრიოვენტრიკულური ბლოკადა, ჰიპოტონია, თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის მწვავე მოშლა, მწვავე მიოკარდიტი, პერიკარდიტი, ენდოკარდიტი და კონსტრიქციული პერიკარდიტი, გულის სარქველების ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი სტენოზი, გეგმიური ოპერაციები გულზე უახლოესი სამი წლის განმავლობაში, პარენქიმული ორგანოების ფუნქციების მძიმე დარღვევები, ფიზიკური აქტივობის შეზღუდული დაავადებები (გარდა გულის ქრონიკული უკმარისობისა), რომლებიც წარმოადგენენ ხელისშემშლელ ფაქტორს 6-წუთიანი ტესტის ინტერპრეტაციისთვის, ლაბორატორიული ტესტების კლინიკური მნიშვნელობის ცვლილებები.

მკურნალობის უსაფრთხოება ფასდებოდა ყველა ვიზიტზე. გამოკითხვის შედეგად ხდებოდა ძლიერი ან თუნდაც უმნიშვნელო არასასიამოვნო შეგრძნების დაფიქსირება. მისი არსებობის შემთხვევაში ისაზღვრებოდა დაწყების ზუსტი დრო, ხანგრძლივობა, სიმძიმე და ფასდებოდა მისი კავშირის ალბათობა მკურნალობის დაწყებასთან. გარდა ამისა, კარვედილოლზე ალერგიული რეაქციის და გვერდითი მოვლენების მონიტორინგი მიმდინარეობდა სატელეფონო კავშირით, თვეში ერთხელ.

ციფრობრივი მონაცემების სტატისტიკურ დამუშავებას ვახდენდით სამედიცინო კომპიუტერული პროგრამა MINITAB- ის, კერძოდ, Two Sample T-Test and confidence interval- ის მეშვეობით.

შედეგები: კვლევა მიმდინარეობდა ორ ერთმანეთის მსგავს ჯგუფში (ცხრილი 1). გქუ ფუნქციური კლასის მიხედვით ავადმყოფები თანაბრად იყვნენ განაწილებული ორივე ჯგუფში, ასევე მსგავსი იყო ავადმყოფთა ასაკობრივი მაჩვენებელი და სქესი.

ცხრილი 1.

კვლევაში ჩართული ავადმყოფების საწყისი კლინიკური მაჩვენებლები

მაჩვენებლები		I ჯგუფი	(37 ავადმყოფი) II გუფი	p
საშუალო ასაკი		7,15,4	71,95,9	>0,05
მამაკაცი, %		64	67	>0,05
კრეატინინი, მმოლ/ლ		112,6	116,4	>0,05
მარცხენა პარკუჭის ისტოლური დისფუნქციის ხარისხი (განდევნის ფრაქცია):	მსუბუქი (<40-35%) საშუალო (<35-30%) მძიმე (<30%)	17 43 40	15 44 41	>0,05
NYHA კლასი:	II III	16 21	17 24	>0,05
6-წუთიანი სიარულის ტესტი (მეტრი)		257,1 (230,6-275,3)	265,4 (246,3-288,5)	>0,05
წამლების მოხმარება (%):	დიურეტიკი ACE-ინჰიბიტორი ანგიოტენზინ II ანტაგონისტი საგულე გლიკოზიდი	84 87 4 13	82 89 6 11

რაც შეეხება გქუ სტანდარტულ თერაპიას, წარმოდგენილი ჯგუფები თითქმის თანაბრი პროცენტული მაჩვენებლებით ღებულობდნენ გქუ სამკურნალოდ მოწოდებულ პრეპარატებს. ორივე ჯგუფში აღინიშნა დატვირთვისადმი ტოლერანტობის ზრდის საგრძნობი მაჩვენებელი, რაც გამოვლინდა 6-წუთიანი დატვირთვის ტესტით (სიარულის საშუალებით ჰორიზონტალურ სივრცეზე), მაგრამ აღსანიშნავია, რომ კარვედილოლის ჯგუფში ეს ცვლილებები უფრო მკვეთრ პოზიტიურ დინამიკას განიცდიან (ცხრილი 2).

cxrili 2

avadmyofTa cxovrebis da janmrTelobs xarisxi

მაჩვენებლები

I ჯგუფი

II ჯგუფი

საშუალო

(95% CI)

საშუალო

(95% CI)

6-წუთიანი

ტესტი (მ)

საწყისი

251,3 (234,1-279,6)

253,4 (237,6-281,4)

<0,05

260,2 (247,3-283,2)

318,7 (296,2-338,4)

<0,001

MLHF score:

12 თვე

24,2 (21,8-26,6)

20,4 (17,8-23,0)

<0,01

21,5 (19,1-23,9)

12,6 (10,7-14,5)

<0,001

ფიზიკური საწყისი

9,9 (8,3-11,5)

8,0 (6,6-9,4)

<0,05

8,6 (7,1-10,1)

4,4 (3,4-5,3)

<0,001

12 თვე

44,3 (39,5-49,1)

36,9 (32,2-41,6)

<0,05

41,0 (36,0-46,0)

22,9 (19,5-26,4)

<0,001

ჯანმრთელობის ხარისხის შკალა

საწყისი

12 თვე

0.65 (0,61-0,70)

0,67 (0,59-0,71)

>0,05

0,67 (0,62-0,72)

0,78 (0,75-0,81)

<0,001

სარწმუნო აღმოჩნდა განსხვავება ორ ჯგუფს შორის სიცოცხლის ხარისხის შეფასებისას. ჯანმრთელობის ხარისხის შკალით მიღებული იქნა შემდეგი მონაცემები: I ჯგუფში მკურნალობამდე  0,65, მკურნალობის შემდეგ  0,67 (პ>0,05); II ჯგუფში შესაბამისად 0,67 და 0,78 (p<0,001). რაც შეეხება მინესოტის სტანდარტული კითხვარით მიღებულ შედეგებს, I ჯგუფში აღინიშნა შემდეგი: მკურნალობამდე  44,3, მკურნალობის შემდეგ  36,9 (p<0,05); II ჯგუფში  41,0 და 22,9 (p<0,001) შესაბამისად. კვლევის დროს აღინიშნა გქუ საშუალო ფუნქციური კლასის გაუმჯობესება ორივე ჯგუფში, მაგრამ აღნიშნული ცვლილებები უფრო მკვეთრად და სარწმუნოდ გამოიხატა კარვედილოლის ჯგუფში (ცხრილი 3).

ცხრილი 3

გულის უკმარისობის NYHA ფუნქციური კლასის ცვლილება

NYHA	I ჯგუფი		II ჯგუფი
	საწყისი	12 თვე	საწყისი	12 თვე
საშუალო	2,53  0,50	2,48  0,54	2,44  0,50	2,01  0,55
P		p>0,05		P<0,001

შესწავლილ იქნა ასევე ავადმყოფთა ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე (ცხრილი 4). I ჯგუფის ავადმყოფებიდან 2 გარდაიცვალა სტაციონარში, ხოლო II კარვედილოლის ჯგუფიდან  1 სახლის პირობებში. კვლევის მთელ მანძილზე ხდებოდა წამალთა გვერდითი მოვლენების შესწავლა. კარვედილოლით მკურნალობისას: 5 ავადმყოფს აღინიშნებოდა თავბრუსხევა, 4  ბრადიკარდია, 2  ჰიპოტენზია.

ცხრილი 4

ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე

I ჯგუფი

II ჯგუფი

მიმართვის რაოდენობა

<0,01

სტაციონარში დაყოვნება (დღე)

<0,001

მიღებულმა შედეგებმა დაადასტურა, რომ კარვედილოლის დანიშვნა უსაფრთხოდ შეიძლება გქუ ხანდაზმულ ავადმყოფთა მკურნალობისათვის. აღნიშნული მედიკამენტის გამოყენება უნდა დაიწყოს ადრე, ატარებდეს ხანგრძლივ ხასიათს და კომბინირებული იყოს გქუ სტანდარტულ თერაპიასთან, ვინაიდან საგრძნობლად აუმჯობესებს ავადმყოფთა კლინიკურ მდგომარეობას, ცხოვრების და ჯანმრთელობის ხარისხს.

ლიტერატურა:

1. Cleland J. Contemporary management of heart failure in clinical practice. Heart 2002; 88 (Suppl. II): ii5-8.

2. Hood S, Taylor S, Roeves A, Crook AM, Tlusty P, Cohen J, et al. Are there age and sex differences in the investigation and treatment of heart failure? A population-based study. Br J Gen Pract 2000; 50: 559-63.

3. McMullan R, Silke B. A survey of the dose of ACE inhibitors prescribed by general physicians for pts with heart failure. Postgrad Med J 2001; 77: 765-8.

4. Extra Match Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328: 189.

5. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, Belardinelli R, Chaitman BR, Duscha BD. Exercise and heart failure. A statement from the American Heart Association committee on exercise, rehabilitation, and prevention. Circulation 2003; 107: 1210-25.

6. Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22: 125-35.

7. Ruffulo RR, Gelai M, Heible JP, Willette RN, Nichols AJ. The pharmacology of carvedilol. Eur J Clin Pharmacol. 1990; 38 (suppl 2): S82-S88.

8. Yue T-L, Cheng H-Y, Lysko PG, McKenna PJ, Feuerstein R, Gu JL, Lysko KA, Davis LL, Feuerstein G. Carvedilol, a new vasodilator and beta-adrenoreceptor antagonist, is an antioxidant and free radical scavenger. J pharmacol Exp Ther. 1992; 263: 92-98.

9. Metra M, Nardi M, Giubbini R, Dei Cas L. Effects of short- and long-term carvedilol administration on rest and exercise hemodynamic variables, exercise capacity and clinical conditions in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1994; 25: 1678-1687.

10. Krum H, Sackner-Bernstein JD, Goldsmith R, Kukin ML, Schwartz B, Penn J, Medina N, Yushak M, Horn E, Katz SD, Levin H, Newberg GW, DeLong G, Packer M. Double-blind, placebo-controlled study of the long-term efficacy of carvedilol in severe chronic heart failure. Circulation. 1995; 92: 1499-1506.

11. Olsen SL, Gilbert EM, Renlund DG, Taylor DO, Yanowitz FD, Bristow MR. Carvedilol improves left ventricular function and symptoms in chronic heart failure: a double-blind randomized study. J Am Coll Cardiol. 1995; 25: 1225-1231.

12. Australia-New Zeland Heart Failure Research Collaborative Group. Effects of carvedilol, a vasodilator-b-blocker, in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. Circulation. 1995; 92: 212-218.

თავფურცელი