|
საქართველოს
საერთაშორისო
კარდიომიოპათიის
საზოგადოება |
|
წევრის
ანკეტა
N ________ |
|
1 |
გვარი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
|
სახელი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
|
მამის
სახელი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
2 |
დაბადების
თარიღი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
3 |
სპეციალობა |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
4 |
სამუშაო
ადგილი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
5 |
წოდება |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
6 |
გაწევრინების
თარიღი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
7 |
მისამართი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
8 |
ტელეფონი |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
9 |
ელ-ფოსტა |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
10 |
წევრის
ხელმოწერა |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
|
შენიშვნა |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
|
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|
|
|
|
|
|
პრეზიდენტის
ხელმოწერა |
|