თავფურცელი

ნოლიპრელით და კარვედილოლით ხანგრძლივი (6-თვიანი) მკურნალობის
გავლენა მარცხენა პარკუჭის სისტოლურ ფუნქციაზე
იშემიური კარდიომიოპათიის მქონე პაციენტებში

 მ. ბალავაძე, მ. რაზმაძე, თ. ვახტანგაძე
სამედიცინო რადიოლოგიის სამეცნიერო-კვლევითი ინსტიტუტი

 ლიტერატურული მონაცემებით (ფრემინგემის გამოკვლევა) ირკვევა,  რომ მიოკარდიუმის ინფარქტი 7-10-ჯერ ზრდის გულის უკმარისობის განვითარების ალბათობას, რაც თავის მხრივ წარმოადგენს სიკვდილობის ერთ-ერთ ძირითად მიზეზს პოსტინფარქტულ პერიოდში. პროგნოზის გაუმჯობესება გარკვეულ წილად შესაძლებელია აქტიური მედიკამენტური თერაპიის ჩატარებით. მიოკარდიუმის ინფარქტისა და მისი გართულებების მეორად პროფილაქტიკაში მნიშვნელოვანი ადგილი უკავია ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის (აგფ) ინჰიბიტორებს და b-ბლოკერებს (De Daker G. et al 2003;  Guidelines for diagnosis and treatment of chronic heart failure; 2001). დაბეჯითებით დადგენილია (SOLVD Investigators 1991; Garg R.; Yusuf S. 1995), რომ გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში აგფ ინჰიბიტორების გამოყენება ახანგრძლივებს სიცოცხლის ხანგრძლივობას, ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის სიხშირეს. b-ბლოკატორების გამოყენების იდეა გაჩნდა 70-იან წლებში  (Waagstein F. et al 1975, Swedberg K. et al, 1980), თუმცა ფართო მოხმარება მხოლოდ 90-იანი წლების ბოლოდან დაიწყო (Bristow M.R. 2000; Мареев В.Ю. 1998, 2000). ზოგიერთ მათგანს, გარდა ძირითადი თვისებებისა b-ადრენორეცეპტორების ბლოკირებისა, აღმოაჩნდათ სხვა დამატებითი თვისებებიც. ერთ-ერთი ასეთი პრეპარატი არის კარვედილოლი - მულტიფუნქციური ნეიროჰუმორული  ანტაგონისტი, რომელიც ერთდროულად ახდენს არასელექტიურ  b- და  a1  ბლოკატორულ და ანტიოქსიდანტურ გავლენას (Ruffalo R.R. et al. 1992). სადღეისოდ დაგროვილია საკმაოდ დიდი კლინიკური გამოცდიოლება მისი, როგორც მაღალეფექტური პრეპარატის გამოყენებისა გულის ქრ. უკმარისობის დროს ( Packer M.et al 1996; Bristow M.R. et al 1995).

მიუხედავად მეცნიერთა მცდელობისა, გულის უკმარისობის მკურნალობის ოპტიმიზაციის საკითხებში რჩება არაერთი შესწავლის ობიექტი, კერძოდ, რომელი აგფ ინჰიბიტორი არის უფრო მაღალეფექტური უკმარისობის მკურნალობისათვის.

ამ მიმართებაში ჩვენი გამოკვლევის მიზანს შეადგენდა შედარებით ახალი პრეპარატის ნოლიპრელის (პერინდოპრილის 2 მგ და ინდაპამიდის 0,625 მგ ფიქსირებული დაბალდოზიანი კომბინაცია - ფირმა @Servier") და კარვედილოლის ხანგრძლივი (6 თვე) მიღების გავლენის შესწავლა მარცხენა პარკუჭის სისტოლურ ფუნქციაზე იშემიური კარდიომიოპათიის მქონე პაციენტებში.

გამოკვლევაში ჩართული იქნა გულის უკმარისობის II-IV ფუნქციური კლასის   (NYHA-ს კლასიფიკაცია) მქონე 78 პაციენტი (50 მამაკაცი და 28 ქალი), რომელთა საშუალო ასაკი შეადგენდა 55,6 წელს (42-დან 71 წლამდე). ყველა მათგანს ანამნეზში ჰქონდა მინიმუმ 6 თვის წინ დაგატანილი სხვადასხვა ლოკალიზაციის მიოკარდიუმის ინფარქტი. 57 ავადმყოფს (73,1%) თანმხლები დაავადების სახით აღენიშნებოდა არტერიული ჰიპერტენზია. გამოკვლეული პაციენტები დაყოფილი იყვნენ 3 ჯგუფად: I ჯგუფში (ტ+28) მკურნალობა ტარდებოდა ნოლიპრელით (1 აბი დილით), II ჯგუფში (ტ+21) - კარვედილოლით (18,7 მგ\დღეში) და 3 ჯგუფში (ტ+29) - ნოლიპრელისა და კარვედილოლის კომბინაციით. კარვედილოლი ინიშნებოდა 2-ჯერ დღე-ღამეში საწყისი დოზით 3,125 მგ შემდგომში მაქსიმალურ დასაშვებ დოზამდე გაზრდით (12,5-50 მგ). საჭიროების შემთხვევაში მკურნალობას ემატებოდა შარდმდენები, ნიტრატები. აღსანიშნავია, რომ ჯგუფებს შორის არ იყო სტატისტიკურად სარწმუნო განსხვავება კლინიკური მახასიათებლების შედარებისას (ცხრ.1). ყველა პაციენტს მკურნალობის დაწყებამდე  და დაწყებიდან 6 თვის შემდეგ უტარდებოდა ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია ულტრაბგერით სკანერზე @Acuson CV-70" (SIEMENS) მულტისიხშირული ფაზირებული გადამწოდით (2-4 МГц) სკანირების სტანდარტული რეჟიმების გამოყენებით. ისაზღვრებოდა შემდეგი პარამეტრები: მარცხენა პარკუჭის საბოლოო სისტოლური და დიასტოლური ზომა და მოცულობა (მპსსზ, მპსდზ, მპსსმ და მასსმ), განდევნის ფრაქცია (გფ), მარცხენა წინაგულის ზომა. მასალის სტატისტიკური დამუშავება ხდებოდა სტატისტიკის სტანდარტული მათოდების (სტიუდენტის t კრიტერიუიმი) გამოყენებით. მონაცემები წარმოდგენილია M±m, სადაც M არის საშუალო არითმეტიკული, ხოლო m - საშუალო არითმეტიკულის შეცდომა. განსხვავება ითვლებოდა სარწმუნოდ, თუ P< 0,05 (T>1,96).

 ცხრილი 1. პაციენტთა კლინიკური მახასიათებლების შედარება

 

I ჯგუფი

n=28

II ჯგუფი

n =21

III ჯგუფი

n=29

P

საშ. ასაკი

58,7±5,6

55^6±4,9

56^9±4,8

>0,05

იკმპ

6 (21^4%)

10 (47^6|)

5 (17^2%)

>0,05

იკმპ+აჰ

n(%)

22 (78^6%)

11 (52^4%)

24 (82^8%)

>0,05

NYHA

8$14$6

8$9$4

11$14$4

>0,05

 ცხრილი 2. სისტოლური ფუნქციის მაჩვენებლები გამოკვლეულ ჯგუფებში

 

 

გფ

|

მწ მმ

M±m

მპსდზ

მმ M±m

მპსსზ

მმ M±m

მპსდმ

მლ M±m

მპსსმ

მლ M±m

I ჯგუფი

მკურნალობამდე

38^6

47^2±4,6

66^4±6,8

5^6±5,3

240^8 ±12^1

149^4±7,6

6 თვის შემდეგ

45^8

44^2±3,2

63^2±2.3

4^9±4,4

215±14,2

126±6,4

II ჯგუფი

მკურნალობამდე

39^3

44^5±5,2

65^3±7,2

6^3±5,4

243^2±7,3

152±8,6

6 თვის შემდეგ

45^4

42^2±3,2

62^2±4,6

5^3±4,5

209^3±3,2

121±5,8

III ჯგუფი

მკურნალობამდე

37^7

45^6±4,9

63&4±7,1

6^3±3,2

238^2±7,4

148±6,8

6 თვის შემდეგ

49^7

43^2±3,4

61^3±3,2

5^8±2,6

215±8,6

125±5,7

მკურნალობის პერიოდში არცერთ პაციენტს არ აღენიშნა რაიმე გამოხატული გვერდითი მოვლენა. მიღებული შედეგების ანალიზმა ცხადყო (ცხრ.2), რომ მკურნალობის ფონზე დადებითი დინამიკა აღინიშნა სამივე ჯგუფში: გაიზარდა განდევნის ფრაქცია, შემცირდა მარცხენა წინაგულის ზომა, მარცხენა პარკუჭის საბოლოო სისტოლური და დიასტოლურიო ფრაქცია, შემცირდა მარცხენა წინაგულის ზომა, მარცხენა პარკუწის საბოლოო სისტოლური და დიასტოლური ზომები და მოცულობები.

მაგრამ ეს განსხვავება არ იყო სტატისტიკურად სარწმუნო და ამდენად შეიძლება ვილაპარაკოთ მხოლოდ ტენდენციაზე. მიუხედავად ამისა, უნდა აღინიშნოს, რომ III ჯგუფში დადებითი დინამიკა მაინც უფრო მეტად არის გამოხატული, ვიდრე პირველ და მეორე ჯგუფში. აღნიშნული გვაძლევს საშუალებას გამოვთქვათ მოსაზრება, რომ ნოლიპრელის და კარვედილოლის ჩართვა გულის უკმარისობის მკურნალობის ტრადიციულ სქემაში მარცხენა პარკუჭის სისტოლური ფუნქციის გაუმჯობესების ხარჯზე საგრძნობლად გაზრდის მის ეფექტურობას.

დასკვნები:

1.      ისემიური კარდიომიოპათიის მქონე პაციენტებში ნოლიპრელისა და კარვედილოლის ჩართვა კომპლექსურ თერაპიაში 6 თვის მანძილზე აუმჯობესებს ცენტრალური ჰემოდინამიკის მაჩვენებლებს: ამცირებს მარცხენა პარკუჭის საბოლოო სისტოლურ და დიასტოლურ ზომებს და მოცულობებს, ზრდის მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციას.

2.      ნოლიპრელით და კარვედილოლით კომბინირებული მკურნალობის ჩატარება უფრო მეტად აუმჯობესებს მარცხენა პარკუჭის სისტოლურ ფუნქციას, ვიდრე ერთი პრეპარატის იზოლირებული გამოყენება.

ლიტერატურა:

1.      De Baker G., Ambrosioni N., Borch-Johnansen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur.J.Cardiovascular Prevent Rehabilitat. 2003;10:Suppl.1:S1-S78.

2.      Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2001;22:1527-1560.

3.      The SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure.N.Engl.g.Med.1991; 325: 293-302.

4.      Garg R., Yusuf S. for the Collaborative group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mordality and morbidity in patients with heart failure.Jama.1995;18:1450-1456.

5.      Waagstein F., Hjalmarson A.,Vamaucas E., at al. Effect of chronic beta-adrenergic receptor blocade in congestive cardiomyopathy.Br.Heart J.1975;37:1022-1036.

6.      Swedberg K., Hjalmarson A., Vamaucas E., at al.Beneficial effects of long-term beta-blocade withdrawal in patients with congestive cardiomyopathy. Br.Heart J.1980;44:117-133.

7.      Bristow M.R. Adrenergic receptor biockade in chronic heart failure. Circu­la­tion,2000;101:558-569.

8.      Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечной недостаточности. Время  -адрено блокаторов.Кардиология,1998;12:4-11.

9.      Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности на рубеже веков. Становятся ли положения доказательной медицины доказательствами для практикующих врачей? Кардиология,2000;12:4-11.

10.  Ruffalo R.R., Boyle D.A.,Brooks D.P., et al.Carvedilol:A novel cardiovascular drug with multiple actions.Cardiovasc.Drug rev.1992;10:2:127-157.

11.  Packer M.,Bristow M.R.,Cohn J.N.et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N.Engl.J.Med.1996;334:1349-1355.

12.  Bristow M.R.,Packer M., et al. Multi-center oral Carvedilol heart failure assessment (MOCHA):A six month dose-response evaluation in class II-IV patients.Circulation, 1995;92:1:1-142.

თავფურცელი